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7月19日，在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組第十一次全體會議上，國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標準。中國的大病保障制度一日不建立一日不完善，基本醫(yī)保普遍覆蓋帶給民眾的幸福感就相當脆弱。
大病醫(yī)保是指在新農(nóng)合醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A(chǔ)上的大病補充保險。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動之時即已搭建大病補充保險框架不同，新農(nóng)合醫(yī)保在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年啟動之時，并未附加大病補充保險。在醫(yī)療費用居高難下的情形之下，原有的上要封頂?shù)膱箐N模式難以解決城鄉(xiāng)居民因大病難以承擔的重負。
上個月，衛(wèi)生部部長陳竺關(guān)于“目前基本醫(yī)保已覆蓋了96%的人群”、“中國已成全民醫(yī)保國家”的表態(tài)引發(fā)了輿論熱議。媒體在為這一成果振奮的同時，也鄭重指出了基本醫(yī)保高覆蓋率下的另一個事實：目前，全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，由于大病保障制度尚未建立，群眾負擔仍然較重。民眾因病致貧、因病返貧的風險仍然很大，中國醫(yī)保的保障水平尤待提高。
“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補”，“指導意見”中提出的這一舉措早已為其他國家所施行，并形成了完善的經(jīng)驗。雖然由于國情不同，世界各國在包括醫(yī)保在內(nèi)的社會保障體系改革中的方法存在差異，但注重發(fā)展市場機制，積極引導商業(yè)保險參與多支柱社會保障體系建設(shè)卻是大勢所趨。而以中國而論，人口眾多，尤其是農(nóng)村人口和弱勢群體數(shù)量巨大的國情必然決定政府無法大包大攬，基本線以上的保障寄望于商業(yè)保險，可能是唯一正確的手段。
有關(guān)業(yè)界人士表示，大病保險市場化運作，長期利好保險行業(yè)。但大病保險涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展情況，愿意拿出多大的比例購買保險公司的服務(wù)，市場潛力難以量化。
從發(fā)展趨勢上看，此項舉措將長期利好保險業(yè)。除了經(jīng)辦大病保險本身，保險公司更多看重的是此項業(yè)務(wù)為公司帶來的保費、信譽、客戶資源等綜合效應(yīng)。
依托市場機制建立大病保障制度，當下已有不少成功的試點。廣東的“湛江模式”、“番禺模式”，江蘇的“江陰模式”、“太倉模式”，都為解決因病致貧探索出了新路。具體細節(jié)或有不同，如“番禺模式”是托管模式，轄區(qū)內(nèi)的三大基本醫(yī)?；鹩缮虡I(yè)保險機構(gòu)托管，管理費由財政買單，“湛江模式”則為補充模式，當?shù)卣跈?quán)商業(yè)保險機構(gòu)提取三大基本醫(yī)保個人繳費部分的15%作為大病補充醫(yī)療保險，以此提高醫(yī)保報銷水平。但從效果上看，在不額外增加政府投入和參保人負擔的前提下，市場化的選擇均達成了政府、參保人、保險公司多方共贏的格局。據(jù)媒體報道，太倉大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上，這樣的保障力度前所未有。而由于保險公司的進入，醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的頑疾也有所改觀。
據(jù)《中國青年報》報道，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司在太倉合作運行了一年多的大病保險模式與官方認可的方案最為接近。
太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊說，通過大病保險提高大病患者的報銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。
陸俊表示，截至目前太倉市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余8億多元，若按照大病補充醫(yī)保籌資2100萬元左右的水平，大病補充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性。
陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費項目，大病患者報銷的比例只有50%，甚至低于當?shù)蒯t(yī)療費用報銷的平均水平。
“從一年來大病補充醫(yī)保的運行情況看，居民住院看病實際報銷比例明顯提高，醫(yī)保基金效應(yīng)得到放大，群眾重大疾病治療得到有力保障。不過，探索建立大病補充醫(yī)保制度雖然取得了初步成效，但畢竟僅僅運行了一年，實踐中已經(jīng)面臨好多亟待思考的問題，這需要我們在今后的工作中進一步優(yōu)化"太倉模式"的制度設(shè)計。”陸俊舉例說，比如，籌資標準的合理性、資金保障的持續(xù)性、待遇補償?shù)目茖W性、醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性、承辦機構(gòu)責任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責任之間的協(xié)調(diào)性等問題，“這些問題迫切需要我們不斷優(yōu)化制度設(shè)計，不斷探索實踐?！?br>
一旦從國家層面上明確了基本醫(yī)?；鹂梢再徺I補充醫(yī)療保險，如何提高基金使用效率和參保人群保障水平，當為接下來需要最優(yōu)先考慮的事項。而要實現(xiàn)這樣的目標，從政府招標開始，到保險公司履行賠付為止，這樣的全過程中就應(yīng)該減少權(quán)力的作用，真正使市場配置資源。雖然目前試點地區(qū)的商業(yè)保險機構(gòu)都只能做到保本微利，但鑒于大病醫(yī)保商辦必然會給保險機構(gòu)增加信譽和帶來不可估量的客戶資源，在可預見的將來，這一業(yè)務(wù)定會成為各商業(yè)保險機構(gòu)激烈爭奪的領(lǐng)域。在這樣的格局下，尤其需要杜絕權(quán)力尋租，以確保優(yōu)質(zhì)保險機構(gòu)的進入，否則市場上將出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣，醫(yī)?；镜陌踩涂赡茉庥鲲L險。
多方獲益的良好舉措?yún)s一度面臨隱憂，其中要害在于，社?；鸢匆?guī)定必須封閉專用，當一個地方政府決定拿出部分基金購買商業(yè)保險時，合法性和安全性都不能不令人質(zhì)疑?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》的出臺能否一舉掃清障礙，為商業(yè)保險進入醫(yī)保領(lǐng)域提供制度支持，值得關(guān)注和期待。
標簽： 商保
