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醫(yī)院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。CFP供圖
百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒
講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計，2011年中國住院人均花費(fèi)6632元，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。
但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？
在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術(shù)-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因?！彼嬖V中國青年報記者，“掛號費(fèi)再高，也不會高到讓患者承擔(dān)不起的程度?！?br>
既然如此，為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認(rèn)為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號，來避免醫(yī)療資源被浪費(fèi)，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。
楊建林主任告訴記者，醫(yī)護(hù)人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價格更高。“我國的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用，患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān)，很容易導(dǎo)致一部分人無法承受?！?br>
某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過程中，植入一個支架的費(fèi)用是3萬多一點(diǎn)，住院費(fèi)一天是700元左右，檢查化驗(yàn)費(fèi)3000多元，藥品約2000多元，醫(yī)生診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)加起來不到2000元?；旧希麄€醫(yī)療費(fèi)用4萬多元，其中，檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)占在5%以上，耗材費(fèi)用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個醫(yī)療費(fèi)用的4％。
“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術(shù)，成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說。
在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了一個大頭?！耙恍┏Ｓ盟?、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了?！睏罱种魅胃杏X，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量，過度包裝背后是價格的翻番。
他認(rèn)為，醫(yī)院在對藥商進(jìn)行招標(biāo)的時候，不能光看哪家藥商的實(shí)力雄厚，規(guī)模宏大，利潤豐厚，而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)?！耙?yàn)樗麄冎阑颊咝枰檬裁此?，著重找那些既?jīng)濟(jì)又實(shí)惠的藥品?！彼f，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費(fèi)用也就降低了。”
在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫(yī)患間的認(rèn)識與溝通。
“在我所接觸的病人當(dāng)中，抱怨‘看病貴’的人其實(shí)并不多。”他說，“因?yàn)樵谖覀冊\療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán)，絕大多數(shù)人是能接受的?！?br>
藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎
講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實(shí)施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺。
而新一輪醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫(yī)院加價的這15%，助推老百姓的看病負(fù)擔(dān)。
目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣(市、區(qū))的基層醫(yī)院試點(diǎn)，效果不錯。據(jù)媒體公開報道，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價普遍比大醫(yī)院便宜了30%。
楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點(diǎn)醫(yī)院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題?！耙?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”
據(jù)他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭?！巴环N藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”
據(jù)披露，之所以如此，是因?yàn)槊糠N藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。
在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。
“另外一個關(guān)鍵問題是，醫(yī)生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15%加價來補(bǔ)。你取消了醫(yī)院加價，國家就要給予資金支持?！睏罱种魅握J(rèn)為，否則，其他變相的加價還會涌現(xiàn)。
“據(jù)我所知，為了彌補(bǔ)收入不足，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號費(fèi)上漲的問題。這說明單方面強(qiáng)調(diào)藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。
“按病種付費(fèi)”破了大處方，能保證“療效好”嗎
講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
去年8月1日起，“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在北京6家醫(yī)院開始了試點(diǎn)。這個旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
“套餐”怎么吃？
通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費(fèi)用不能超過這個“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。
“以前按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現(xiàn)在試點(diǎn)按單病種限價收費(fèi)，在我們醫(yī)院，對抑制‘大處方’是有效的?！崩畲毫轴t(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點(diǎn)醫(yī)院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費(fèi)，有點(diǎn)超前?！?br>
比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚(yáng)長避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機(jī)械。
“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)?！彼囊晃辉诒贝笕嗣襻t(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機(jī)械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結(jié)果用了兩個注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費(fèi)，能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”
此外，李春林認(rèn)為，限價也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機(jī)制，要用技術(shù)來承擔(dān)，但設(shè)置上限后，費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時醫(yī)生就會采取保守治療方案，對患者不利?！?br>
他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費(fèi)，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬元，在化驗(yàn)的過程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴(yán)重的問題。”
李春林認(rèn)為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費(fèi)的確是一個辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的?！?br>
權(quán)衡以上利弊，他認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)?！叭绻獙?shí)施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)保。”
病人“逃單”由醫(yī)院科室分擔(dān)不是長久之計
講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
“醫(yī)生，快救救他！”“請先掛號付費(fèi)?！眱H想象這一幕，就會刺痛不少人的心。而在絕大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行“先付費(fèi)，后看病”政策的今天，它很容易在一些醫(yī)院上演，并成為公眾指責(zé)“醫(yī)德淪喪”的一個佐證。
北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生李毅告訴中國青年報記者，醫(yī)院實(shí)行掛號-付費(fèi)-診療-取藥流程，其立足點(diǎn)，并非公眾想象的那般“唯利是圖”。
“走這一系列手續(xù)，首先是雙方締結(jié)醫(yī)患合同的需要。合同成立了，意味著醫(yī)生有責(zé)任對患者進(jìn)行診治，患者也有權(quán)利要求醫(yī)生診治。”他說，按流程走，醫(yī)生和患者都會受到保護(hù)。“對病人而言，醫(yī)生對病人的一切重要醫(yī)療行為：縫合、救治、手術(shù)，都要經(jīng)過家屬簽字，不能‘亂實(shí)施’；對醫(yī)生來說，如果沒簽字就診治，治好了家屬千恩萬謝，一旦出了事，家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”
但李毅強(qiáng)調(diào)，這套流程并不那么機(jī)械，“面對重癥病人，搶救是不能拖延的，這時醫(yī)院是允許‘先診療、后付費(fèi)’的?！?br>
他向記者“交了個底”：“出于職業(yè)本能，醫(yī)生對重癥病人肯定會沖上去，醫(yī)療費(fèi)用先替病人墊付，這時流程并不與它沖突。在我們醫(yī)院，常有這類情況?！?br>
他的一位同行舉例告訴中國青年報記者，在他們醫(yī)院，前段時間有一個20多歲的農(nóng)村小伙子，打工受重傷后送來救治，情況非常嚴(yán)重，但沒有勞動合同，沒有醫(yī)保?！霸谖覀兛磥?，那是一條鮮活的生命，他才20幾歲，正是人生最美好的時候，誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當(dāng)時就對他進(jìn)行了吸氧等基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)搶救最后治愈了。但他實(shí)在付不起醫(yī)療費(fèi)用，最后他的費(fèi)用就由科室分擔(dān)了。大概幾萬元的治療費(fèi)用，他自己只花了2000多?！?br>
這樣的事情不僅這一件，各家醫(yī)院經(jīng)常會有先欠著、事后補(bǔ)交的情況。但李毅醫(yī)生也坦承，光靠科室經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)“學(xué)雷鋒”，不是長久之計。
“絕大多數(shù)病人都沒問題，但確實(shí)有極少數(shù)危重病人會‘逃單’、‘拒單’。這筆錢沒人掏，怎么辦？”他告訴記者，這時，多數(shù)只能由醫(yī)院的各個科室或個人負(fù)擔(dān)?！暗?，現(xiàn)行醫(yī)療制度是醫(yī)院自負(fù)盈虧，國家的投入十分有限，所以，這樣的情況不能太多，多了真的負(fù)擔(dān)不起。”
他的同行也向記者坦承：“一年讓我學(xué)一次雷鋒，行。但如果醫(yī)生值個夜班就墊1000塊錢，每月幾千元的基本工資，確實(shí)困難。從科室獎金、經(jīng)費(fèi)里扣，科室主任的臉色準(zhǔn)不好看，醫(yī)生出了力不落好，誰受得了？”
“你一輩子趕上一個窮人，墊了應(yīng)該。但天天遇見這種情況，力不從心?！崩钜阏f。
他建議，“國家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，一方面爭取人人都上醫(yī)保，農(nóng)民也要上醫(yī)保；另一方面，改善醫(yī)院自負(fù)盈虧的制度，國家供養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者，從而保持醫(yī)療工作的公益性。”
“所謂‘先付費(fèi)，后看病’不是加劇醫(yī)患關(guān)系的因素，只要國家肯投入，可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟(jì)，相信醫(yī)患關(guān)系會有所緩和?！崩钜阏f，“醫(yī)生的工作就是治病救人，這個本職不會改變?！?br>
“三甲”醫(yī)院該用來治療，基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病
講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
“病人一有病，排隊(duì)掛號、候診、取藥都排大長隊(duì)，動輒就用一天工夫。等待的結(jié)果是，只見了醫(yī)生5分鐘，感覺自己沒受到重視，怨聲載道，這樣的情況實(shí)在太多了?！北本┓e水潭骨科醫(yī)生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。
在他看來，“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病，習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院。“但事實(shí)上，有些病癥不一定要看專家號，有的在縣級醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院，完全可以解決?！?br>
醫(yī)改專家早已提出，“看病難”現(xiàn)象說到底，是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天，不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地，大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi)，小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。
但在李毅看來，原則上，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療，不負(fù)責(zé)養(yǎng)病，養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。
“一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的，大家都等著專家看病，實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭搶醫(yī)療資源，在搶醫(yī)生。小病占去了專家的一大部分時間，他能留給真正需要的患者的時間，就被大大壓縮了?！?br>
李毅醫(yī)生告訴中國青年報記者，醫(yī)生們常說“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”?！罢`診后果很嚴(yán)重，對于疾病的敏感性，基層醫(yī)生是不夠的，而且在診斷無把握的情況下，盲目治療也是問題所在?！?br>
但在基層醫(yī)院養(yǎng)病，對患者卻是個不錯的選擇。
“基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比，床位費(fèi)便宜，一些藥品價格也低?！彼f。衛(wèi)生部公布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，基層醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元，住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元；二級醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外，基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢，副作用小、降成本效果好。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復(fù)問題，往往“物美價廉”。
我國醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出，爭取到2015年，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。
怎么做到這一點(diǎn)？
李毅醫(yī)生認(rèn)為，這必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平?！爸挥袑I(yè)水平能滿足病人的需要時，才會有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院就診。其次，政府要加大投入力度，提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進(jìn)人才的重要保障，人才是提高醫(yī)療水平的重要前提?！?br>
而基層醫(yī)院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫(yī)生”的待遇。李毅舉例說：“我所在的醫(yī)院，屬于北京市很不錯的醫(yī)院，我的收入也就是4000元左右，經(jīng)濟(jì)壓力已經(jīng)很大了。說到基層醫(yī)院的醫(yī)生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問題。
“在這樣的條件下，是不可能要求醫(yī)護(hù)人員提高從業(yè)素養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)職業(yè)精神的?！彼f。
醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，很多條件不成熟
講述者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉
大醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)、掛號難，患者卻越來越多；有的小醫(yī)院“近在咫尺”，患者卻很少。為什么？
“說白了，患者就是沖著好醫(yī)生、好的醫(yī)療條件去的。對醫(yī)院而言，好的醫(yī)療人才是無價之寶。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉告訴中國青年報記者。
而現(xiàn)階段，讓一名好醫(yī)生“固定”在某家醫(yī)院，在朱同玉副院長來看，不僅苦了患者，也讓醫(yī)生在負(fù)荷增加的同時，收入?yún)s不能和工作量成正比。允許醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，被很多醫(yī)改專家看做是緩解上述矛盾的一個可行方案。
“醫(yī)生‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’是一個趨勢，我贊成。但坦率地講，現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’的很多條件都不成熟，很多配套制度沒有完善起來，風(fēng)險很大，可行性并不強(qiáng)?！彼钩?。
所謂“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，是讓大醫(yī)生、好醫(yī)生在一定程度上，可以到縣級醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院里定期坐診。按照設(shè)想，此舉既能讓老百姓節(jié)省路費(fèi)，在家門口看上病，也能提高好醫(yī)生的收入，緩解醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)狀。
但在醫(yī)生群體眼里，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”現(xiàn)實(shí)嗎？
朱院長告訴中國青年報記者，至少在他們醫(yī)院，目前還沒有醫(yī)生嘗試“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。“個別去其他醫(yī)院做手術(shù)的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’的相關(guān)條件還在探索中?！彼f。
在他看來，相關(guān)條件至少包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資怎么算？是否要在這個醫(yī)院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？“現(xiàn)在都還沒有完善的制度，來作說明?！?br>
“此外，單位領(lǐng)導(dǎo)怕耽誤本職工作，發(fā)生醫(yī)療事故如何分擔(dān)責(zé)任等一系列問題，都亟待解決?！敝焱窀痹洪L說，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫(yī)生的待遇等，并且能針對一旦出現(xiàn)的醫(yī)療事故，作出正確的責(zé)任分擔(dān)。”
此外，縣級、社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備是否合適，也是朱院長擔(dān)心的難題。他說：“很多大型手術(shù)是需要高級的醫(yī)療平臺和設(shè)備的，這樣的設(shè)備只有大醫(yī)院有，社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院的設(shè)備缺陷，在一定程度上會影響治療結(jié)果，甚至導(dǎo)致醫(yī)生‘下去了’也無法開展工作?！?br>
在朱同玉副院長看來，真正的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”范圍應(yīng)該更廣，不僅是允許醫(yī)生下到縣級、社區(qū)醫(yī)院中，還可以跨城市、跨大小醫(yī)院。“醫(yī)生以后應(yīng)該成為一個‘自由人’，像律師一樣開展工作?！?br>
而要實(shí)現(xiàn)這些，必須在醫(yī)生編制方面建立相應(yīng)的制度，人力資源和社會保障部門需要有相應(yīng)的配套機(jī)制。“在這些條件成熟的前提下，‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’才得以真正開展?！彼偨Y(jié)道。
對于如何緩解醫(yī)療資源分配不合理的問題，醫(yī)改專家一直在探討。在朱院長看來，雖然“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”可以緩解這種現(xiàn)象，但治標(biāo)不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”——家庭醫(yī)生制度在國家層面建立。
想“預(yù)約就醫(yī)”省時間，家庭醫(yī)生制是基礎(chǔ)
講述者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉
由醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的“看病難”，困擾著很多患者，短期內(nèi)又難以扭轉(zhuǎn)。而在歐美國家，由于實(shí)行預(yù)約就診制，患者除非急診，否則預(yù)約之后才能來醫(yī)院找醫(yī)生。在預(yù)約時段內(nèi)，醫(yī)生“如約守候”，為你提供專屬服務(wù)。
此舉一可保證患者的時間不被無謂的等待“耗掉”，二能讓醫(yī)生提前對你的病例“做功課”，保證治療效果，被一些人視作我國醫(yī)改可供借鑒的方向。
但在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院朱同玉副院長看來，歐美國家能夠?qū)嵭蓄A(yù)約就醫(yī)制的前提，是完善的家庭醫(yī)生制，“而當(dāng)前，我國缺乏這個配套制度的支撐。”
他舉例告訴中國青年報記者，在歐美國家，患者在非急診病癥下，一般會先打電話給家庭醫(yī)生的診所或醫(yī)院，直接預(yù)約家庭醫(yī)生。過了這道“濾網(wǎng)”之后，需要預(yù)約?？漆t(yī)生的患者數(shù)，已大為下降。
“家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，常見病、多發(fā)病甚至婦產(chǎn)科和小兒科，都屬于他們的服務(wù)范圍。如果家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要，才會建議病人‘轉(zhuǎn)診’到?？漆t(yī)院，并出具轉(zhuǎn)診單?！敝焱窀痹洪L說，“病人取得轉(zhuǎn)診單之后，一般才能給?？漆t(yī)院打電話預(yù)約就診。”
而在我國絕大多數(shù)地方，還沒有家庭醫(yī)生這道“健康守門人”，朱同玉副院長認(rèn)為，這樣一來，如歐美醫(yī)院般的預(yù)約制，只能帶來“更長時間的等待”，老百姓承受不起。
“我去過英國的醫(yī)院，他們一個B超就要預(yù)約出3個月的時間。英國人一般有自己的家庭醫(yī)生，很多病癥不用去?？漆t(yī)院，需要的話，也能承受長時間等待而不出問題。但我們國家的健康保障服務(wù)還沒有達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，幾個月的等待，顯然是病人無法承受的?！彼f。
此外，預(yù)約就醫(yī)制還須嚴(yán)格守時、守約。朱同玉副院長認(rèn)為，這在現(xiàn)階段對醫(yī)患雙方未必是好事，也未必能做到。
“在歐美，如果病人想改變就診時間，一般要提前24小時打電話變更或取消，否則仍需按標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)生費(fèi)用?！彼f，“在國內(nèi)好醫(yī)生資源緊張的背景下，病人如果沒如約前來，浪費(fèi)的不僅是他的錢，更是醫(yī)生給別人看病的機(jī)會?！彼浀镁陀嗅t(yī)生質(zhì)疑說：“病人約了不來，我等還是不等？我一天本來能看50個病人，結(jié)果只約了30個，那富余的時間不是白瞎了？’”
朱同玉副院長認(rèn)為，“求木之長者，必固其根本”，預(yù)約制要建立在家庭醫(yī)生制之上。“沒有這道‘濾網(wǎng)’，就算實(shí)行了，也是僧多粥少，恐怕會伴生變相的‘黃牛號’，甚至不及現(xiàn)在的排隊(duì)掛號公平?！?br>
據(jù)媒體公開報道，家庭醫(yī)生制已在上海等地率先試點(diǎn)，效果不錯。朱同玉副院長提示，要確保這一“健康守門人”制度的持續(xù)發(fā)展，確保家庭醫(yī)生的待遇是關(guān)鍵。
“提高家庭醫(yī)生待遇，并不是要求政府一味多撥款，而是要建立市場機(jī)制。據(jù)我了解，英國年均90%的處方藥，是家庭醫(yī)生開的，他們的收入非常高。如果我們的醫(yī)保制度作一些改革——比如某個社區(qū)一年的醫(yī)療保險費(fèi)用是1000萬元，這個錢要靠家庭醫(yī)生的服務(wù)去爭取，誰經(jīng)常做家訪、誰能經(jīng)常為病人提供好的醫(yī)療服務(wù)，誰的收入自然就高。通過服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量決定家庭醫(yī)生的收入，就能形成一種良性循環(huán)?！?br>
醫(yī)患關(guān)系差，可能引導(dǎo)醫(yī)生治病盯住“短平快”
講述者：北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)生 劉彥國
“醫(yī)患關(guān)系緊張，最終受傷的是病人。因?yàn)樗赡芤龑?dǎo)一些醫(yī)生有意無意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時，可能會讓治病成了‘但求無過’的表面工程、短期工程?！眲﹪t(yī)生這樣概括他眼中醫(yī)患對立的“毒果”。
劉彥國醫(yī)生告訴記者，醫(yī)患關(guān)系不好，首先會引導(dǎo)一些醫(yī)生“挑病人”?！爱?dāng)手里同時有幾十個病人的住院條時，那些危重的、年紀(jì)大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術(shù)難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’?！?br>
他表示，在一些?？漆t(yī)院，這種現(xiàn)象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡單的病人。“所謂‘簡單’，就是手術(shù)好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫(yī)生也沒有被罵、被打的危險。醫(yī)患雙方‘皆大歡喜’，問題是被‘挑出去’的病人怎么辦？”
讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫(yī)生眼中的第二個“毒果”。因?yàn)椤搬t(yī)生常常會把醫(yī)療的風(fēng)險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常”。
他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時，如果嚴(yán)格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴(yán)重毒副作用的風(fēng)險系數(shù)。“這時，醫(yī)生會怎么選？如果醫(yī)患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔(dān)’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫(yī)生會以‘不出事’為首要原則，把劑量適當(dāng)降下來些?！痹趧﹪t(yī)生看來，醫(yī)療的首要目的應(yīng)該是療效，“為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說?！?br>
保守不止體現(xiàn)在用藥上，劉彥國認(rèn)為，它甚至讓醫(yī)生對病人說話，都越來越像“外交辭令”。
“比如放在10年前，當(dāng)你肺里有個小結(jié)節(jié)時，如果有90%的把握是良性的，醫(yī)生會告訴你‘沒事，記得3個月后再做個CT，觀察一下就行’。這對病人是極大的寬慰。”但在醫(yī)患關(guān)系緊張時，越來越多的醫(yī)生不再用這種“擔(dān)風(fēng)險”的說法了，他們會考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說給你聽，以免被“算后賬”。
“當(dāng)你檢查了一大通，醫(yī)生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時，病人會怎么想？其實(shí)，醫(yī)生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買安心’?！?br>
然而，劉彥國醫(yī)生眼中最大的醫(yī)患對立“毒果”，恐怕是治病在一些醫(yī)生那里，正在變成面子工程、短期工程。
“拿我們常做的肺癌手術(shù)舉例吧。醫(yī)生在給一個腫瘤病人做手術(shù)時，如果腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)‘粘’得比較緊，一個職業(yè)精神比較強(qiáng)的醫(yī)生，會非常仔細(xì)地剝離腫瘤，一定要把它切除干凈。但代價是手術(shù)時間長、創(chuàng)傷面大，而且會增加術(shù)中大出血和術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險。這時，如果病人家屬不好說話，對這些副作用和風(fēng)險性全然不理解、不接受，有的醫(yī)生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來，手術(shù)時間短，病人創(chuàng)傷面小，術(shù)后恢復(fù)還快，病人和家屬都能高高興興地回家?！钡?，后者可能過3個月腫瘤就復(fù)發(fā)了，而前者，也許3年都不會復(fù)發(fā)。
“3個月還是3年，對病人性命攸關(guān)。當(dāng)治療被迫成為面子工程、短期工程時，誰之過？誰受害？”劉彥國憂心忡忡地反問。
輿論環(huán)境苛刻加劇醫(yī)生流失
講述者：天津某三甲醫(yī)院住院醫(yī)生 錢江(化名)
“學(xué)醫(yī)，你后悔么？民生多艱，醫(yī)患積憤，當(dāng)善良一點(diǎn)又一點(diǎn)因冷漠和懷疑消退，當(dāng)生命一次又一次受暴力和野蠻的威脅，你還有什么堅持下去的理由？”這是一位醫(yī)生目睹頻發(fā)的“傷醫(yī)”事件后，在自己的微博上抒發(fā)的慨嘆。
頻發(fā)的“傷醫(yī)”案不僅令一些醫(yī)生心寒，也導(dǎo)致不少醫(yī)學(xué)生不愿從醫(yī)。一項(xiàng)媒體調(diào)查顯示，八成醫(yī)生表示不愿讓后代從醫(yī)，未來的優(yōu)秀醫(yī)生可能正在“流失”。
在天津某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生錢江看來，職業(yè)“悲觀情緒”在他身邊的同事和實(shí)習(xí)學(xué)生中，“比例非常高”?！吧踔劣幸?yàn)槭?dān)憂而不再從醫(yī)的。”
談起當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，錢江認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系緊張不是單方面的原因?！拔页姓J(rèn)，確實(shí)有一部分醫(yī)生的工作態(tài)度和方法有問題，但多數(shù)醫(yī)生主要是因?yàn)楣ぷ髫?fù)荷量太大?！?br>
錢醫(yī)生告訴中國青年報記者：“其實(shí)，全國大多數(shù)醫(yī)生的工作強(qiáng)度基本上是一樣的。每天的工作量巨大，從上午7點(diǎn)半上班開始，到干完活，一般很少有準(zhǔn)點(diǎn)下班的時候，很多情況還需要加班。如果碰上值夜班，24小時上班則是常事。作為一名醫(yī)生，沒有一個完整的周末恐怕是所有從醫(yī)者最無奈的。在這樣高負(fù)荷的工作狀態(tài)下，醫(yī)生對自己的每項(xiàng)工作還必須細(xì)致、細(xì)致再細(xì)致，因此，醫(yī)生的健康問題已經(jīng)成為一個不容忽視的群體問題，很多臨床醫(yī)生基本上處于亞健康狀態(tài)。醫(yī)生需要被理解?！?br>
在錢江看來，另一個造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素，是老百姓對醫(yī)生的收入存在誤解。
“醫(yī)生這一行，對專業(yè)素質(zhì)的要求非常高，并且所需的學(xué)歷越來越高?！彼嬖V記者，他身邊的本科生畢業(yè)基本上找不到工作，多數(shù)醫(yī)院都要求有碩士、博士學(xué)歷，尤其是三甲醫(yī)院。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)到真正開始工作，即獨(dú)立值班、管病人，都在三十一二歲以后。
“在天津，我剛工作的工資也就是2000元左右，高收入的醫(yī)生，差不多都是45歲以上的年齡了?！彼f，“比較而言，其他行業(yè)可能本科畢業(yè)就能去工作，干到30幾歲，或許已經(jīng)是中層，收入可觀，至少養(yǎng)家糊口的壓力不如從醫(yī)者大。醫(yī)生的投入和產(chǎn)出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫(yī)的原因之一。”
錢江告訴記者，他認(rèn)為醫(yī)生的流失現(xiàn)在還顯現(xiàn)不出來，但10年后，恐怕醫(yī)護(hù)行業(yè)的人才流失“會讓人震驚”?！澳菚r就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫(yī)生看病了?！彼浅?dān)憂地說。
據(jù)碩士畢業(yè)剛滿4年的錢江觀察，現(xiàn)在很多院校的醫(yī)療專業(yè)，已經(jīng)出現(xiàn)了“高考招生招不滿，即使勉強(qiáng)招滿，也沒有特別優(yōu)質(zhì)生源”的局面。
“加上現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生嚴(yán)重缺乏適當(dāng)?shù)呐R床鍛煉，醫(yī)院和上級大夫無法放手讓年輕醫(yī)生進(jìn)行從理論知識到實(shí)踐技能的轉(zhuǎn)變，從業(yè)時間自然要‘延后’，這樣的結(jié)果無疑又造成了一個惡性循環(huán)的醫(yī)療環(huán)境；當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生逐漸退休，年輕醫(yī)生又接不上時，就可能造成醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀人才斷層。”
要解決醫(yī)護(hù)人才流失問題，錢江認(rèn)為，國家加大投入是首要的?！肮⑨t(yī)院既然有個‘公’字，就應(yīng)該具有公益性質(zhì)，由國家出面扶持，而不是自己去追逐利潤?，F(xiàn)在，國家對醫(yī)療方面的投入偏低，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不得不‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。”
他認(rèn)為，只有醫(yī)生的待遇與其勞動價值相匹配以后，醫(yī)生才會愿意付出更多時間和精力來悉心對待患者。
“輿論環(huán)境也很重要。現(xiàn)在很多人質(zhì)疑醫(yī)生、為難醫(yī)生，一大原因是公眾不了解這個行業(yè)，而個別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫(yī)生形象下降?！彼f。
“我覺得醫(yī)患關(guān)系整體上是好的。在最容易‘醫(yī)患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數(shù)人都明辨是非。其實(shí)到了醫(yī)院，病人對醫(yī)生的尊重與依賴是很明顯的。個別不通情理的人肯定有，但各行各業(yè)都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫(yī)患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面。”
標(biāo)簽： 醫(yī)改
