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⊙記者 盧曉平 ○編輯 楓林
如果說幾年前“?；尽钡那钒l(fā)達地區(qū)適用“湛江模式”，那么現(xiàn)在“保重病”的發(fā)達地區(qū)更適用“太倉模式”。該模式更符合社會經(jīng)濟民生發(fā)展現(xiàn)狀，防止病患家庭因病返貧，關(guān)注了互助共濟，使社會經(jīng)濟發(fā)展更趨均衡。
那么，什么是“太倉模式”，閃光點在哪？帶著這些問題，記者近日來到江蘇太倉市，進行實地調(diào)研。
3%：為大病上“再保險”
已經(jīng)實現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋的太倉，目前面臨的是如何減輕人們的大病支付壓力。
太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊告訴記者，太倉屬于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，基本醫(yī)保做得比較充分。職工和城鄉(xiāng)居民患大病人群的實際報銷比例分別接近76%和56%。不過，個人負擔(dān)部分對許多患者家庭而言，壓力還是很大的。為此，太倉市按照每人每年職工50元、城鄉(xiāng)居民20元的標準，保費從基本醫(yī)保基金中切出一小部分，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。
為了提升經(jīng)辦效益，經(jīng)辦管理則通過引入市場化機制，選擇商業(yè)保險機構(gòu)，實行服務(wù)外包。2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。
“現(xiàn)在兩家在一起聯(lián)合辦公，窗口也開設(shè)在一起，大家都叫我們再保險。”人保健康江蘇分公司紀委書記兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健表示。在太倉醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊，并排豎立著再保險的結(jié)算窗口。
根據(jù)補償標準，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。
從太倉大病保險的參保構(gòu)成看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)比例為67.5%，城鄉(xiāng)居民占比為32.5%，加上繳費標準不同，城鎮(zhèn)職工繳費占總保費比例為84%，城鄉(xiāng)居民僅占16%。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間通過差異化繳費、公平化待遇實現(xiàn)“二次分配”；體現(xiàn)向弱勢群體傾斜、城鎮(zhèn)反哺農(nóng)村的設(shè)計目的，體現(xiàn)了均等化。
“太倉的城鎮(zhèn)職工和居民在個人不增加繳費負擔(dān)的情況下，提高了醫(yī)保目錄外和目錄內(nèi)自費部分的報銷比例，實現(xiàn)了保障待遇的提高?！碧珎}市中醫(yī)醫(yī)院院長錢封強深有感觸。
運行一年來，成效顯著。一方面，實際報銷比例明顯提高，群眾重大疾病得到有力保障，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上。另一方面，醫(yī)?；鹦?yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補充醫(yī)?；I資2000余萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，而惠及大病患者2604人。 5%：實現(xiàn)“保本微利”目標
“這是患者的報銷記錄，我們這里可以查實，醫(yī)保中心那邊也可以實現(xiàn)同步觀測”，人保健康險太倉分公司的一位員工指著電腦說。
眼前的這套軟件，是人保健康與太倉醫(yī)保共同設(shè)計研發(fā)配套的結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險費用報銷自動結(jié)算，杜絕了報銷中可能出現(xiàn)的漏洞。
根據(jù)社保項目服務(wù)民生社會政策屬性，人保健康公司在參與重點集中于服務(wù)手段以及管理措施等方面，下足了功夫。同時在項目測算中，全方位考慮可能存在的風(fēng)險點，提出了項目分段補償比例建議并被采納，確保該項目良性平穩(wěn)可持續(xù)運行。
“不是所有的自費醫(yī)療費用都要賠償，病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用，不予報銷。”太倉市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心主任錢瑛琦稱，一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。
太倉項目承保后，在太倉人社局、醫(yī)保中心的精心指導(dǎo)和大力支持下，人保健康公司隨即投入人員招聘、培訓(xùn)、工作流程及內(nèi)容制定、信息系統(tǒng)開發(fā)等聯(lián)合辦公平臺搭建工作。在工作推進的每一細節(jié)，都及時與人社局、醫(yī)保中心溝通，共同解決問題。并且，打破保險行業(yè)被動“上門索賠”的慣例，針對性的配套實施了“主動理賠”流程。
記者在太倉市人力資源和社會保障局的一樓醫(yī)保結(jié)算大廳看到，除了當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行牡膱箐N結(jié)算窗口外，還有帶有“PICC中國人保健康”字樣的服務(wù)窗口，前來報銷醫(yī)療費用的參保群眾，可同時辦理基本醫(yī)療和大病再保險兩項補償?！霸诋?dāng)?shù)鼐歪t(yī)的參保人員，通過太倉市人力資源和社會保障局統(tǒng)一發(fā)放的“社保通”卡實現(xiàn)了大病住院的即時結(jié)算?！?nbsp;人保健康太倉支公司經(jīng)理吳東堅說。
據(jù)了解，太倉項目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的方式，人保健康投入了8個專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊伍等多項資源，在太倉人社局、醫(yī)保中心指導(dǎo)與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦一體化。
市場化運作效益的提升，利于項目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)保基金累計結(jié)余8億多，若按照大病補充醫(yī)保籌資2100萬元左右的水平，大病補充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進一步下降趨勢。在此趨勢下，不但醫(yī)?；鸬陌踩浴⒖沙掷m(xù)性得到極大保障，而且城鄉(xiāng)居民的大病補充醫(yī)保報銷比例也有了進一步提升的空間。
完整保險年度后，該項目實現(xiàn)保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%，實現(xiàn)了“保本微利”的目標，同時為合作雙方在風(fēng)險管控、政策調(diào)整、溝通協(xié)商等方面奠定了良好的基礎(chǔ)。
標簽： 保險
