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明年，醫(yī)保付費(fèi)制度改革將全省實(shí)行
醫(yī)院為防止超額而拒絕接診怎么辦？有具體的管理辦法及處罰措施
今年1月1日,河南省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革全面啟動，這個改革直接針對醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的基金結(jié)算，雖然不直接與患者付費(fèi)關(guān)聯(lián)，卻從源頭牽動了患者享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、總體費(fèi)用等方方面面。
此次改革，是在總額控制的基礎(chǔ)上實(shí)行了以總額預(yù)付為主的、多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，目前改革的各項(xiàng)工作進(jìn)展順利，并初見成效。昨日，省醫(yī)保中心就省直職工基本醫(yī)療報(bào)銷付費(fèi)方式改革進(jìn)行了情況說明。
另據(jù)了解，明年1月1日起，全省18個省轄市將全部實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，這個改革包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
記者 辛?xí)郧?nbsp;實(shí)習(xí)生 劉歡/文
記者 馬健/圖
【改革背景】
不改革今年統(tǒng)籌基金將收不抵支
去年省直醫(yī)保次均住院費(fèi)用1.3萬元
據(jù)省醫(yī)保中心發(fā)布，省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工人數(shù)122萬人，其中直接經(jīng)辦42萬人，行業(yè)委托管理80萬人，2011年服務(wù)總?cè)舜?69.6萬人次，其中門診540萬人次、住院17萬人次、門診慢性病12萬人次。
2011年河南省直醫(yī)保次均住院費(fèi)用為1.3萬元，同期全國平均費(fèi)用僅為0.88萬元；2011年河南省直醫(yī)保住院率為22.7%，同期全國平均住院率僅為12.45%。
我省對過度醫(yī)療防范無力
省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金從2007年支出1.6億元到2011年支出7.3億元，5年年均遞增率為46%，遠(yuǎn)高于全國同期25.75%的年遞增率和省直統(tǒng)籌基金收入21%的年遞增率。
為遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，省人力資源社會保障廳近年采取了多種措施加大監(jiān)管力度，2011年拒付省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用共550萬元，取消了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)服務(wù)資格，但依然難以遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。經(jīng)測算，如果不進(jìn)行付費(fèi)方式改革，2012年河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過1億元，數(shù)年后勢必給省財(cái)政帶來巨大壓力。
按項(xiàng)目付費(fèi)誘導(dǎo)過度醫(yī)療
我省省直職工基本醫(yī)保制度2001年建立以來，與全國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)一樣，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)制度，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參?；颊咛峁┓?wù)項(xiàng)目的價(jià)格和數(shù)量結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
省醫(yī)保中心主任郭振蘭說：“按項(xiàng)目付費(fèi)，好比照單買單。也就是說，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參?；颊咛峁┓?wù)項(xiàng)目的價(jià)格和數(shù)量來結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，缺點(diǎn)是很容易誘導(dǎo)過度服務(wù)?！焙唵握f，就是患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，每一個藥品、每項(xiàng)檢查、每項(xiàng)服務(wù)單獨(dú)列出費(fèi)用，針對每個小項(xiàng)目，按照相關(guān)規(guī)定的比例進(jìn)行分解，需要個人承擔(dān)的部分由個人承擔(dān)，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷的通過基金支付。
在這樣的付費(fèi)方式下，只要醫(yī)院有服務(wù)能力就可以接診，參?；颊弑容^容易獲得醫(yī)療服務(wù)，但是誘導(dǎo)醫(yī)院給患者增加檢查項(xiàng)目、多開藥，產(chǎn)生了過度醫(yī)療服務(wù)。
【改革內(nèi)容】
從“照單全收”到總額控制
前期10個省轄市進(jìn)行試點(diǎn)
新鄉(xiāng)市、洛陽市分別從2007年、2008年開始實(shí)行付費(fèi)方式改革。2011年，焦作、許昌、南陽、安陽等城市也相繼開展了總額控制框架下的付費(fèi)方式改革。目前，全省已有10個省轄市實(shí)行了付費(fèi)方式改革。
此次省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革的目的，一是對醫(yī)?；饘?shí)行預(yù)算管理、保證基金收支平衡，提高基金使用效率，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展；二是從制度上引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源；三是通過減少不合理費(fèi)用，抑制不合理支出，減輕個人負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步保障參保職工權(quán)益。
打破按項(xiàng)目付費(fèi)實(shí)行多種方式并存
據(jù)介紹，此次改革的重點(diǎn)，就是打破按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。
改革后，按照以收定支、預(yù)算管理、總額預(yù)付、彈性結(jié)算的原則，對二級及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付為主、按病種付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合付費(fèi)方式，對精神類?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按床日付費(fèi)，對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按次均限額付費(fèi)。
超出限額部分患者不必承擔(dān)
對于當(dāng)前這種新的付費(fèi)方式下，如果醫(yī)院給患者診療發(fā)生了某個病種超出限額，或者在月份里醫(yī)院超出總額，這樣的情況患者不必?fù)?dān)心，省醫(yī)保中心表示，實(shí)際結(jié)算時(shí)如果醫(yī)療費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)；參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額維持不變。
同時(shí)，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，對重癥及大病患者仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
對在二級及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的重癥患者，或單次住院費(fèi)用超過上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理次均住院費(fèi)用4倍及以上的醫(yī)療費(fèi)用，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)。
醫(yī)院的額度分配如何確定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金分配額度，以2009年、2010年和2011三年該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金發(fā)生額占同期所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金發(fā)生總額的比例為系數(shù)，參考合理的次均住院天數(shù)、住院人頭人次比、人均費(fèi)用及床日費(fèi)用等指標(biāo),乘以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金分配總額度確定。
為確保分配額度科學(xué)合理，省人力資源社會保障廳歷時(shí)8個月，測算了省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年來各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和衛(wèi)生行政部門的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，在同省直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多輪協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，確定了預(yù)分額度，簽訂了服務(wù)協(xié)議。
費(fèi)用控制效果初現(xiàn)
【運(yùn)行成效】
當(dāng)前，以“總額控制”為核心的付費(fèi)制度框架已基本確立，經(jīng)過6個月的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，基金支出超額率逐月下降，費(fèi)用控制效果初現(xiàn)。依據(jù)分配的額度，今年2~6月的超額率呈逐月遞減趨勢，從2月份的63.23%降到了6月份的11.28%。
住院率、次均住院天數(shù)在連續(xù)數(shù)年攀升之后首次出現(xiàn)下降。2012年6月份，出院結(jié)算6538人次，較去年同期的6715人次下降2.64%，次均住院天數(shù)由21.8天下降至18.45天，同比下降15.37%。
出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象
【存在問題】
經(jīng)過前期的運(yùn)行，目前醫(yī)院的預(yù)分額度與實(shí)際費(fèi)用有較大差距。1~6月份，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用超出預(yù)分額度，尤其是省人民醫(yī)院、鄭大一附院等大醫(yī)院超額量較大。
另外，次均住院費(fèi)用仍在上升。1~6月份，省直醫(yī)保次均住院費(fèi)用達(dá)到12332.69元，較去年同期增加3.10%。
部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對預(yù)分額度的管理簡單、粗放，甚至將預(yù)分額度直接分配至病區(qū)及醫(yī)務(wù)人員個人，嚴(yán)重削弱了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)性，在經(jīng)濟(jì)壓力下，個別醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，給省直醫(yī)?；颊呔歪t(yī)帶來了不便。
針對這些問題已經(jīng)相應(yīng)出臺嚴(yán)格規(guī)定進(jìn)行規(guī)避。
參保人員醫(yī)保待遇水平不降低
【釋疑】
會不會因?yàn)楦母镉绊憛⒈；颊叽觯?br>
對該問題，情況說明中明確，改革后，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額維持不變。
會不會出現(xiàn)醫(yī)院為防止超額而拒絕接診？
運(yùn)行半年來，確實(shí)出現(xiàn)了個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)等不規(guī)范行為的情況，省醫(yī)保中心迅即組成調(diào)研組，對省人民醫(yī)院、鄭大一附院等10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。根據(jù)調(diào)研情況，印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好省直付費(fèi)方式改革規(guī)范住院服務(wù)管理的通知》(豫醫(yī)?！?012】14號)，重申了對推諉患者等不規(guī)范行為的管理辦法及處罰措施。還約談推諉患者情況相對集中的省人民醫(yī)院，共商改進(jìn)管理的辦法。目前推諉患者等不規(guī)范行為已大為減少。
省醫(yī)保一位負(fù)責(zé)人舉例說明，假如出現(xiàn)患者李某，符合住院治療的標(biāo)準(zhǔn)卻被省人民醫(yī)院拒絕接診住院，但是李某到鄭大一附院被接診住院，那么被投訴或者發(fā)現(xiàn)后，李某住院費(fèi)用中基金支付部分由省人民醫(yī)院支付，同時(shí)次年配額分配時(shí)，將把相應(yīng)的配額從省人民醫(yī)院扣減。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
