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“三年新醫(yī)改”，實現(xiàn)了全民醫(yī)保的改革目標，織就了全世界最大的“醫(yī)保網(wǎng)”。截至2011年年底，全國13.4億人享有醫(yī)保。與此同時，支撐起這個龐大醫(yī)保網(wǎng)的醫(yī)保基金正面臨著越來越大的支付壓力。
雖然近年來醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了高額積累，有專家推測，全國醫(yī)?；鸬慕Y余是一個千億元量級的數(shù)字，僅北京、廣東兩地2011年年底的結余數(shù)就分別為200億元、600億元。但在支付實踐中，這筆覆蓋13億人、千億元量級的資金面臨諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫(yī)院則認為看好病，該花的錢就得花；患者可能認為花自己醫(yī)保賬戶的錢理所當然，大病小病都要走幾家醫(yī)院；大夫可能認為，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧。
于是，出現(xiàn)了極端的例子，有的醫(yī)院，全年醫(yī)保預付的總額在年中就花得差不多了，沒辦法，只得把醫(yī)?；颊咄馔?。
在日前舉行的中歐國際工商學院第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義坦言，盡管近年來，老百姓看病醫(yī)保報銷的比例不斷提高，但依然抵不過不斷上漲的治療費。醫(yī)?；鹈媾R既要保證有效供給，又要控制費用的雙重壓力。
事實上，荷蘭、英國、法國等發(fā)達國家的全民醫(yī)保也經(jīng)歷了類似的困難，他們化解矛盾的出路是選擇一套高效的醫(yī)保支付模式。在胡曉義看來，中國醫(yī)保的蛋糕已經(jīng)做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上議事日程。
提升醫(yī)保效率必須改革支付方式
不少醫(yī)生在微博上都講過這樣的故事，有的患者來就診之前已經(jīng)在多家三甲醫(yī)院看了若干次，此番就診就是為了驗證幾個大夫的診斷是否一致。先拋開醫(yī)患間的信任問題不談，“重復就診”不僅導致醫(yī)保資金重復支付給同一患者，也降低了醫(yī)生勞動的效率，加劇了看病難。
荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學健康保險學教授Van de Ven研究過荷蘭、英國、法國等國家全民醫(yī)保過程出現(xiàn)的各類問題，發(fā)現(xiàn)有一點是相同的：當實現(xiàn)全民醫(yī)保，以及報銷比例提高后，全社會人均醫(yī)療費用會明顯增加。
Van de Ven把這樣的變化稱為是“道德風險”對全民醫(yī)保的影響。費用增加可能同時來自醫(yī)生和患者，患者可能會重復就診，而醫(yī)生可能會開大處方和不必要的檢查，最終的結果是社會的醫(yī)療成本上升。各國政府不得不尋找一套高效的支付方式。
在中國的醫(yī)保管理部門看來，拿出一套高效的醫(yī)保支付方式更加迫在眉睫。
首先，雖然中國醫(yī)保基金實現(xiàn)了較高數(shù)額的積累，但在使用過程中面臨各種挑戰(zhàn)。
胡曉義說，我國醫(yī)?；鸶鞯胤e累的情況差異較大，以職工醫(yī)保為例，全國平均結余額可支付16.8個月，最多省份為35.5個月，最少的省份幾乎沒有結余。再有，我國老年人口基數(shù)大，目前有1.85億人，同時老齡化的進程加快，醫(yī)保資金籌資和支出壓力持續(xù)增大。
他的另一個擔憂是，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機構主要收入來源。2011年的數(shù)據(jù)是，醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機構的資金已經(jīng)占到全國醫(yī)療機構總收入的56%。
胡曉義說，對醫(yī)保部門來說，在保證供給的同時，更要控制費用。中國的醫(yī)保雖然實現(xiàn)了廣覆蓋，但卻是一個低層次的覆蓋，要提升醫(yī)保的質(zhì)量和效率，就必須改革現(xiàn)有的支付方式。
醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機構和醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用過快增長的責任。
人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏介紹，國際上，醫(yī)保付費方式改革的趨勢是，首先，要對醫(yī)院進行總額預算管理和控制；其次，對住院病人，報銷的方式是按病種組進行付費，對門診，報銷方式是按人頭付費。
而我國，國家層面從去年起出臺的一系列文件也框定，醫(yī)療付費改革的大方向是，門診按人頭付費；住院按病種付費。并在此基礎上，對醫(yī)院進行預算精確化管理，探索總額預付。
按病種付費可能是改革中邁出的較大步伐。北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕把這種付費方式稱為“一口價”的打包付費模式。也就是，某一種病，醫(yī)保機構和醫(yī)院談判出一個價格，今后，凡是這種病，醫(yī)保就以這個價格為基礎，加權病人年齡、并發(fā)癥的因素，來進行支付。
顧昕說，這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費用，因為過度診療的費用必須由醫(yī)院來扛。但也有可能出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。
兩種支付模式試水
在北京，從去年起，已經(jīng)在6家三甲醫(yī)院，對108個病組，試水住院病人按病種付費的醫(yī)保支付模式。北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小紅說，試點的病種都是一些常見病，占到目前醫(yī)院住院病例的40%、費用的50%。
鄧小紅介紹，6家醫(yī)院陸續(xù)展開住院按病種付費的試點，截止5月31日，按病種付費的病例已經(jīng)有1.6萬余例，覆蓋了106個病組。最重要的效果是，醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%。
按照制度設計，下降的18%可以交由醫(yī)院支配。在鄧小紅看來，從現(xiàn)有的效果看，按病種付費實現(xiàn)了政府和病人沒多掏錢，但醫(yī)院卻有了盈余的三贏效果。
鄧小紅認為這筆收益如果用于提高醫(yī)護人員的待遇、體現(xiàn)他們的勞動價值是非常有意義的。按照北京市發(fā)改委對醫(yī)院勞動力成本的核定，一個一級護理的護士，一天的費用7元錢。
衛(wèi)生部門多次要求價格管理部門提高診療費用，但由于有藥品、檢查、耗材在拉升著就診費用，要價格管理部門提高醫(yī)護人員的診療費用不現(xiàn)實。價格部門對衛(wèi)生部門要求提高診療費用的報告也屢屢不做回應。
鄧小紅說，去年，她曾和德國一些醫(yī)院的管理者進行過交流，在德國醫(yī)院的支出中，61%的費用是支付給醫(yī)生護士的人工成本，藥品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好與德國相反，以2010年的數(shù)據(jù)為例，當年北京醫(yī)療支出中，護理費、手術費、診查費等醫(yī)護人員的費用才占到9%，藥品和耗材，占到了67%。
現(xiàn)實的情況是，護理費、手術費、診查費等診療費較低，要想通過價格管理部門調(diào)整醫(yī)護人員的診療費用可能性不大。所以在鄧小紅看來，按病種付費帶來了就診費用的總體下降，如果用于彌補診療費用的不足，比讓大夫通過賣藥、賣耗材更能體現(xiàn)他們的價值。
鄧小紅說，過去醫(yī)院都有“好科室”和“壞科室”的差別，好科室是指外科、骨科這些可以做手術，用耗材，開檢查的科室，而壞科室是指兒科、皮膚科、精神科等開藥和做檢查不多的科室。而試點按病種收費后，好科室和壞科室的的差距在減小，也提供了醫(yī)護人員的積極性。
與北京的按病種付費方式不同，上海嘗試的是醫(yī)保費用總額控制的模式。
上海市人力資源和社會保障局局長周海洋說，2001年，上海市取消公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，全面推行職工醫(yī)保制度，當年醫(yī)療費用增長超過30%。為了控制醫(yī)療費用的過快增長，上海市對醫(yī)保費用推出總量控制。在隨后的幾年又不斷完善醫(yī)保費用總額控制的制度，其中包括“總額預算按月預付、按季結算、風險共擔”的制度，也有醫(yī)院提出醫(yī)保預算，和醫(yī)保機構談判總額的做法。
直至2011年，上海全市的三級醫(yī)院都實現(xiàn)了總額預算和預付制度。同時在總額預付的大框架下，也有按病種付費、按服務單位付費作為細化的管理手段。
周海洋說，上海醫(yī)保支出采用總額預付模式的效果是，控制了醫(yī)療費用的過快增長。近年來，上海市醫(yī)保預算的增長是11.5%，遠低于2001年那次30%爆發(fā)式的增長。
費用控制會不會導致推諉病人
一些專家認為，不管是北京的按病種付費，還是上海的總額控制，都在給醫(yī)院傳遞一個信號，要控制費用，不然超出部分就得自己扛。這類信號背后的風險是，醫(yī)院有可能為了控制費用，推諉病人，抑或是醫(yī)療質(zhì)量受到影響。
對此，不管是政府管理部門，還是政策的執(zhí)行者醫(yī)院或醫(yī)保部門都認為，在制度設計中，應該考慮到這一因素。禮來公司中國副總裁邢軍博士說，一些發(fā)達國家的經(jīng)驗是，建立監(jiān)管部門保證醫(yī)院的服務質(zhì)量，防止推諉。
北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕進一步給醫(yī)保支付改革提出細化的建議。比如，住院按病種付費的模式，會不會導致給醫(yī)院這樣的暗示，收一個病人，就可以得一份錢，所以該不該住院的，都安排住院。
在顧昕看來，這樣的問題很好化解，如果病人在短期內(nèi)兩次住院，那么就要對住院效果進行評估，如果是第一次的原因，沒治好病人，就讓病人出院，那么就可以拒付第一次住院費。如果是第二次的原因，沒有住院必要卻收治病人，那么就可以拒付第二次住院費。
再有，據(jù)顧昕了解，在一些改革試點的地區(qū)，預算外結余的資金并不都留給醫(yī)院，最多只有40%留給醫(yī)院支配。40%的資金難以調(diào)動醫(yī)院的積極性。有的試點地區(qū)，即便超了預算，也不是醫(yī)院完全埋單。最終的結果是，超支了醫(yī)院不負全責，結余了也不能全部支配，醫(yī)院控制費用的積極性不高。他建議，應該通過提高醫(yī)院的責權利，來倒逼醫(yī)院提高管理水平，控制費用。
邢軍認為，一套行之有效的獎懲措施才能真正激勵醫(yī)院。
顧昕說，醫(yī)保付費改革的復雜性導致制度設計會有不合理的地方，制度設計部門要注意進行調(diào)整。
人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏說，不管是北京試點的按病種付費，還是上海的總額控制，任何一種單一的付費方式改革都不能支撐起醫(yī)保的大盤子，改革需要的是一整套的支付制度。
控制診療費用 "道德風險"催生醫(yī)保支付制度改革
2016-11-16 08:00:12
無憂保
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