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日前，省政府出臺了《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案》(下稱《方案》)。在昨日召開的全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作會議上，省人力資源和社會保障廳廳長歐真志對《方案》作了明確說明。
根據(jù)《方案》，汕頭、肇慶、清遠、云浮4市將作為今年擴大試點的單位，繼續(xù)探索引入市場機制，深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保障體系。2013年，在總結(jié)完善試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，進一步在有條件的地級以上市擴大試點，至“十二五”末，試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例將達到75%以上，與實際住院費用比例之間的差距將明顯縮小。南方日報記者 劉熠 統(tǒng)籌 謝思佳
為何擴大試點？
參保人數(shù)近億，機構(gòu)人員有限，財政投入不足，引入市場機制能更高效地構(gòu)建多層次醫(yī)保體系
引入市場機制緣于廣東近年來在醫(yī)保建設(shè)上的飛速發(fā)展。據(jù)省人社廳介紹，截至今年3月底，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達9426萬人，參保率超過95%?！皡⒈Ｈ藬?shù)近一億。面對龐大的工作量，相關(guān)機構(gòu)的編制人員卻十分有限，財政在這一塊又投入不足，這種情況下若引入市場機制參與建設(shè)，就能更快更高效地構(gòu)建起覆蓋城鄉(xiāng)多層次的醫(yī)保體系?！币幻麡I(yè)內(nèi)人士表示。
借第三方減參保人負擔
一名業(yè)內(nèi)人士分析，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中引入市場機制，將部分公共服務(wù)職能委托市場第三方、將具體的事務(wù)性工作委托給商業(yè)保險機構(gòu)辦理，一方面，使得政府部門可以集中精力辦好政策制訂、待遇調(diào)整、優(yōu)化服務(wù)、監(jiān)督指導(dǎo)等工作，實現(xiàn)政府、市場資源互補，延伸政府服務(wù)的手臂，促進政府職能轉(zhuǎn)變；另一方面，也將基本醫(yī)保的普惠性、可及性與商業(yè)保險的靈活性、可選擇性結(jié)合起來，滿足人們多層次的醫(yī)保需求，進一步減輕參保人負擔。
對此，湛江可以說深有體會。如果將2011年湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的待遇水平與2008年進行對比，就可發(fā)現(xiàn)，通過引入市場機制，湛江市醫(yī)療保險參保人住院實際平均報銷比例從38%提高到了58%，人均報銷費用也從1406元提高到2242元，門診特殊病種由7個增加到23個。同時，五保戶、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人住院費用實行零起付線，并增加10個百分點的報銷比例?！斑@大大減輕了困難人群的負擔，也增強了整個醫(yī)保體系的保障能力。”該人士稱。
已經(jīng)培育形成兩大模式
據(jù)了解，近年來省內(nèi)部分地區(qū)結(jié)合本地實際，在引入市場機制方面，已經(jīng)培育形成了政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、便捷服務(wù)的“湛江模式”和管辦分離、保險公司托管的“番禺模式”。其中，“湛江模式”得到了國務(wù)院總理溫家寶、副總理李克強及廣東省委書記汪洋、省長朱小丹等國家、省領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。
“引入市場機制不僅是廣東在全國率先開展的一項重要改革舉措，對于堅持社會主義市場經(jīng)濟改革方向而言同樣意義重大?！笔∪松鐝d有關(guān)負責人稱，作為關(guān)系民生的大事，醫(yī)保領(lǐng)域的改革是廣東重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革之一，在醫(yī)保領(lǐng)域率先取得突破，對廣東深化社會主義市場經(jīng)濟體制改革有重要的指引作用。
如何擴大試點？
經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可借鑒番禺經(jīng)驗，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可學習借鑒湛江經(jīng)驗，各地可結(jié)合實際探索新經(jīng)驗
在昨天的會上，湛江、廣州、汕頭等市介紹了他們在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方面引入市場機制的經(jīng)驗做法。
各地可據(jù)實際探索創(chuàng)新
廣州提出，可結(jié)合湛江模式，拿出一部分資金參保商業(yè)保險，繼續(xù)提高參保人待遇水平；汕頭則希望利用特區(qū)立法權(quán)，開展醫(yī)療保障的立法工作，通過立法完善引入市場機制行為。
“經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可借鑒番禺經(jīng)驗，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可學習借鑒湛江經(jīng)驗，各地可以結(jié)合實際探索創(chuàng)造具有本地特色的新鮮經(jīng)驗。”朱小丹認為，要穩(wěn)妥推進試點，不搞“一刀切”，各地要從自身實際出發(fā)推廣實踐經(jīng)驗，可以百花齊放，實現(xiàn)全民醫(yī)保全面覆蓋的目標。
吸引商業(yè)保險補充醫(yī)保
“引入市場機制，吸引商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，對于商業(yè)保險機構(gòu)而言，要在補充醫(yī)療保險上發(fā)力。”中國人民財產(chǎn)保險公司一位人士稱，商業(yè)保險對醫(yī)保的補充作用表現(xiàn)在兩方面，一是解決參保人超過國家規(guī)定的最高支付限額的醫(yī)療費用和對參保人個人承擔的醫(yī)療費用進行二次補償，二是在基本醫(yī)保之外開發(fā)多樣化的健康保險產(chǎn)品。
省人社廳有關(guān)負責人也認為，在逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)承辦補充醫(yī)療保險，可有效減輕參保人尤其是困難人群的負擔，提高重特大疾病醫(yī)療保障水平。
建醫(yī)保協(xié)查制度防侵占
“同時也要注意基本醫(yī)療保險基金必須?？顚Ｓ?，任何組織和個人都不能侵占和挪用?！笔∪松鐝d有關(guān)負責人強調(diào)，將通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴等措施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全方位監(jiān)管，將現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合，防止騙保等欺詐行為發(fā)生，確?；鸢踩?。
據(jù)透露，省人社廳將聯(lián)合財政、審計、衛(wèi)生、地稅、藥監(jiān)等部門，建立醫(yī)療保險協(xié)查管理制度，定期組織省內(nèi)跨地區(qū)專項檢查，以維護基金安全。
成效
來自省人社廳的數(shù)據(jù)顯示，目前全省19個市融合新農(nóng)合和居民醫(yī)保兩項制度，已建立起城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險制度，全省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別達到87%和70%，最高支付限額分別達到30萬元和13萬元，均高于全國平均水平；21個市均建立門診大病制度，將惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病等21個病種的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍；13個市積極探索開展普通門診統(tǒng)籌，保障群眾常見病、多發(fā)病治療；全省基本實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算。
鏈接
湛江模式
在居民繳納的醫(yī)療保險費用中，社?；鸸芾砭謴闹刑崛∫欢ū壤齺碣徺I商業(yè)保險機構(gòu)提供的大額醫(yī)療保險，使居民的報銷限額大幅提升，超過住院統(tǒng)籌基金的費用，也由商業(yè)保險機構(gòu)來理賠。在政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平，為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)引入市場機制深化醫(yī)療保障體制改革、加快推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了一種范式。
番禺模式
以政府公開招標出資購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與政策宣傳咨詢、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督、待遇核發(fā)結(jié)算的醫(yī)保服務(wù)，實行“征、管、用”分離，基金封閉運行的管理模式。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)多采用此模式。
鼓勵各地探索醫(yī)保改革新經(jīng)驗
2016-11-16 08:00:12
無憂保
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