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中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細(xì)。
——上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春
■ 點(diǎn)睛
目前，全國有40個(gè)城市試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)改革。其中，上海(醫(yī)保)總額預(yù)付制(下稱總額預(yù)付)已試點(diǎn)三年。
近日，“河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)保患者”(本報(bào)4月23日報(bào)道)現(xiàn)象引起社會關(guān)注。此現(xiàn)象與地方試點(diǎn)的總額預(yù)付中醫(yī)保資金如何分配有關(guān)。
醫(yī)保蛋糕要如何切分才更公平？上海尋找到一條“院長協(xié)商”的分配之路，而目前，上海已開始著手總額預(yù)付改革的精算。
■ 背景
2008年，全國許多地方還在為醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多犯愁，但上海醫(yī)保基金卻已出現(xiàn)虧損。
此時(shí)，必須通過控制醫(yī)保支出，減輕醫(yī)保壓力：總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。這也是醫(yī)保付費(fèi)改革主要的三種方式。
“總額預(yù)付比較容易做，鋪開速度比較快?！睂＜艺J(rèn)為，在新醫(yī)改尚未啟動，缺少精細(xì)化設(shè)計(jì)之時(shí)，權(quán)衡左右，按總額預(yù)付，既有基礎(chǔ)，又相對簡單易行。
4月25日，結(jié)束了短暫的陰涼后，上海重新迎來悶熱。
就在這天，一名中年男子來到復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院醫(yī)保辦，咨詢就診問題。他情緒激動。
這名男子，只是華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵接待的被其他醫(yī)院“介紹”來的患者之一。
說是“介紹”，其實(shí)他是被其他醫(yī)院推諉拒收。而王兵“隔三差五”地就要解決這樣的事情。
華山醫(yī)院最終選擇收治，但同時(shí)，院方也建議病人們向政府部門投訴。
難分的蛋糕與被推諉的患者
“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法?！?br>
上海市社科院研究員胡蘇云也遇到過這種情況。
她的一位親戚去一家試行總額預(yù)付制的醫(yī)院看腸癌，卻被醫(yī)院告知最好去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受治療。
胡蘇云認(rèn)為，癌癥手術(shù)費(fèi)用大，耗費(fèi)醫(yī)?；鸲?，這才是醫(yī)院推諉患者的主因。
2009年，包括華山醫(yī)院在內(nèi)的三家醫(yī)院，成為上海市首批試點(diǎn)醫(yī)保總額預(yù)付的三級醫(yī)院。
負(fù)面效應(yīng)像一道陰影，幾乎從醫(yī)?？傤~預(yù)付改革初始就伴隨而來。
根據(jù)改革方案，醫(yī)保部門給醫(yī)院提前設(shè)定了這一年的醫(yī)保支付額度，各個(gè)醫(yī)院又把分配給醫(yī)院的限額，分解到了科室。
而每個(gè)科室的醫(yī)?？傤~，又與有多少醫(yī)保患者能報(bào)銷息息相關(guān)。
以華山醫(yī)院為例，確定每個(gè)科室的醫(yī)?？傤~，首先要確定各個(gè)科室上一年的醫(yī)保量，確定各自所占的比例，然后再具體考量各個(gè)科室這一年的增長幅度，最終給出增加的比例額度。
看起來“蛋糕”容易切，但王兵需要不斷地和各科室負(fù)責(zé)人溝通?？剖抑魅蝹兡愠鑫疫M(jìn)，甚至排著隊(duì)，十平米的辦公室顯得更局促，“大家都想多爭取一點(diǎn)”。
主任們的理由聽起來也頗有說服力。兒科會說，我們的就診量太大，皮膚科又會說，現(xiàn)在擴(kuò)建了，之前的基數(shù)太小。
資金有限，方案往往數(shù)易其稿仍難讓所有人滿意，但最終還是必須推行，“做方案就常常想哭。”王兵說。
“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法。尤其像癌癥等診療費(fèi)用比較大的疾病，醫(yī)院在收治時(shí)可能會有顧慮。”一名專家分析說。
協(xié)商不等于簡單分錢
在僵持中，對具體漲幅比例始終難以達(dá)成協(xié)議，最終往往以醫(yī)保部門拍板結(jié)束。
如何確定每一所試點(diǎn)醫(yī)院可以分配多少醫(yī)保預(yù)付資金，成為總額預(yù)付改革推行下去的關(guān)鍵，而最初也頗費(fèi)周折。
2009年7月，首批試點(diǎn)三級醫(yī)院包括仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院和上海交大附屬第一人民醫(yī)院。
總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，上海市人社局召集幾家醫(yī)院負(fù)責(zé)人開了個(gè)協(xié)商會，以此協(xié)商確定預(yù)付總額。
2009年總額預(yù)付試點(diǎn)開始前的協(xié)商會，開得格外正式。
除了人社局負(fù)責(zé)人，幾個(gè)醫(yī)院的院長們也都到了。會前，大家面帶微笑，點(diǎn)頭致意。這時(shí)，醫(yī)保處按照此前測算的數(shù)據(jù)，給每個(gè)醫(yī)院參會者發(fā)放寫有具體指標(biāo)的書面表格。院長們則可以針對指標(biāo)具體協(xié)商。
但是，當(dāng)這一張張表格發(fā)放下來的時(shí)候，氣氛有些微妙。院長們發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付和此前醫(yī)院施行的醫(yī)保后付制完全不同。以前是醫(yī)院看完病，再由醫(yī)保支付報(bào)銷資金。而將來，則要提前預(yù)付資金，資金到底要多少，就極為關(guān)鍵。
院長們關(guān)注的焦點(diǎn)還是“錢”不夠花。有的院長不緊不慢地說，這幾年，診療費(fèi)用本身就增加了、而且醫(yī)院還要增加床位數(shù)，希望預(yù)付額度增幅要大一些。
但是桌子另一邊的醫(yī)保方則堅(jiān)持，不能再增加額度。
協(xié)商并不是人們想象中那種劍拔弩張的談判架勢，王兵回憶。但涉及到具體額度時(shí)，僵持不下卻是常有的事兒。
在僵持中，對具體漲幅比例始終難以達(dá)成協(xié)議，協(xié)商也因此一再加時(shí)。記者了解到，這樣的協(xié)商每年會召開3次左右，每次協(xié)商又會具體再開三四次會，算下來，一年中，至少也要開9次會，才能對當(dāng)年的總額預(yù)付達(dá)成協(xié)議。
不過，最終往往以醫(yī)保部門拍板確定額度結(jié)束。王兵說：“還是得醫(yī)保部門說了算！”
“協(xié)商總額預(yù)付，并不是簡單的分錢?！睂Υ?，上海市醫(yī)保中心主任助理龔憶莼總結(jié)并強(qiáng)調(diào)，“更多的是在商量分錢的方法?！?br>
專家認(rèn)為，上海正是通過政府與院長們的“協(xié)商機(jī)制”，讓院長們坐下來互交根底，以此化解了總額預(yù)付總量中的測算難題。
試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保出現(xiàn)結(jié)余
“為了控費(fèi)，可以拍X光片的，不做CT了；能用國產(chǎn)藥的，就不用進(jìn)口藥了。”
試點(diǎn)開始至今，上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革已進(jìn)行3年，上海市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說，今年，總額預(yù)付將在上海全面推行。
但面對推諉病人等問題，王兵表示，作為院方“我們主要通過監(jiān)管制約。”比如，華山醫(yī)院每個(gè)月都會開專題會，對這個(gè)月的“問題病歷”點(diǎn)名通報(bào)分析。具體到診療上，醫(yī)院對于濫用抗生素的現(xiàn)象在重點(diǎn)監(jiān)管，并且有專人負(fù)責(zé)。
另外，每年年底，就診量增加，此時(shí)醫(yī)保預(yù)付額度也到了需要嚴(yán)控不要超支的關(guān)口。按照慣例，這一時(shí)段，也恰是降低診療服務(wù)、推諉病人等現(xiàn)象多發(fā)的時(shí)節(jié)。
對此，王兵介紹，醫(yī)院把控費(fèi)壓力分散到了全年，而不是強(qiáng)調(diào)每個(gè)月都要結(jié)余。像華山醫(yī)院，每年3月和12月，就是會超支的，但是因?yàn)槠渌路萦薪Y(jié)余，這兩個(gè)月的控費(fèi)壓力就小了很多。
雖存在諸多問題，但實(shí)行總額預(yù)付后，3家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付總額出現(xiàn)了歷史性的結(jié)余。
上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春說，2010年，在病人數(shù)量增長10%的前提下，上海的藥品費(fèi)用率從往年的10%降至3%-4%，“這一制度似乎已經(jīng)開始為病人、為醫(yī)保省錢。”
對于取得成績的原因，王兵認(rèn)為是醫(yī)院的控費(fèi)意識明顯增強(qiáng)?！坝捎卺t(yī)保總額進(jìn)行預(yù)付，醫(yī)院就必須考慮怎么更合理地花這個(gè)錢?？梢耘腦光片的，不做CT了；能用國產(chǎn)藥的，不用進(jìn)口藥了，醫(yī)生控費(fèi)的主觀能動性增強(qiáng)?！?br>
需要精算的總額預(yù)付制
中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細(xì)。
對于總額預(yù)付出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，官方似乎并不意外。
上海人社局醫(yī)保處處長高臻躍說，目前，中國醫(yī)保制度其實(shí)都缺少精算，缺乏對于風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)性的精確評估，總額預(yù)付作為一項(xiàng)具體制度更是如此。
復(fù)旦大學(xué)社保中心研究院封進(jìn)介紹，醫(yī)?？傤~預(yù)付發(fā)展于美國，即使在美國，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因?yàn)槿魏沃贫缺旧聿豢赡芡昝馈?br>
而現(xiàn)實(shí)條件看，總額預(yù)付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
但以上海來看，人口流動性強(qiáng)，外地就醫(yī)人群絡(luò)繹不絕。這意味著病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間很難建立起一個(gè)相對穩(wěn)定的聯(lián)系。胡蘇云亦有這樣的擔(dān)心。
不僅上海，在中國許多城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然都不具備這種“穩(wěn)定”。高解春說，這就導(dǎo)致總額預(yù)付“可能會粗線條，不夠精細(xì)。”
對此，上海市已經(jīng)開始對總額預(yù)付進(jìn)行更為精細(xì)化的運(yùn)作?！罢谖袕?fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院做醫(yī)?？偭繙y算模型?！备哒檐S介紹。
具體來講，首先為每家醫(yī)院建立一個(gè)模型，用前幾年的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢；接著增加一些變量的因素，明確各個(gè)醫(yī)院之間的差異；最終這個(gè)模型將能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)需求。
上海市醫(yī)保付費(fèi)改革未來將如何走，以目前的趨勢來看，官方和學(xué)界給出同一個(gè)答案：可以是總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、也可以是按人頭付費(fèi)。
封進(jìn)說，按病種分組付費(fèi)是一項(xiàng)非常精細(xì)化的付費(fèi)方式，適用于住院治療。但前提須有大量準(zhǔn)備。比如從上萬種病種中，要整合劃分成病組。而按人頭付費(fèi)則適用于門診治療。封進(jìn)認(rèn)為以發(fā)展混合制的付費(fèi)模式有助于互相補(bǔ)充。
上海報(bào)道
上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革 個(gè)別醫(yī)院推諉病人
2016-11-16 08:00:12
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