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補(bǔ)償不到位，直接影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)務(wù)人員積極性
公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開，就是把原來(lái)的藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政投入三個(gè)渠道，變成醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政投入兩個(gè)渠道。但是，取消公立醫(yī)院藥品加成，由此產(chǎn)生的“缺口”具體如何彌補(bǔ)，未有定論。
在北京朝陽(yáng)醫(yī)院，2011年藥品收入是1.5億元，北京友誼醫(yī)院是1.2億元。換言之，一旦要求醫(yī)院不再“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)院就將面臨巨大的缺口。
財(cái)政投入不足、收入主要依靠藥品，是我國(guó)公立醫(yī)院共同的尷尬。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)公立醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四至五成，越是基層醫(yī)院，比例越高。從20世紀(jì)90年代以來(lái)，政府對(duì)于醫(yī)院的財(cái)政撥款逐年減少。目前，國(guó)家財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比重平均不足10%。財(cái)政撥款與醫(yī)院提供公共醫(yī)療服務(wù)所需的資金之間，相差懸殊。
由于藥品加成占醫(yī)院全年總收入的“半壁江山”，取消加成就意味著醫(yī)院將有很大的資金缺口。如果補(bǔ)償不到位，直接影響到醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
北京友誼醫(yī)院院長(zhǎng)劉建說(shuō)，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)行的是先“砍”再“補(bǔ)”，藥品加成“砍”掉了，補(bǔ)償機(jī)制還未建起，大家感覺(jué)心里都沒(méi)底。為保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，應(yīng)該是先“補(bǔ)”再“砍”。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)封國(guó)生強(qiáng)調(diào)，合理的補(bǔ)償機(jī)制是保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。
實(shí)施醫(yī)藥分開后，補(bǔ)貼問(wèn)題一直是橫在公立醫(yī)院面前的最大障礙。《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》明確，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府將在7個(gè)方面給予醫(yī)院全額補(bǔ)償，包括公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，以及保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。
一位北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，實(shí)行醫(yī)藥分開，需增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。取消藥品加成，提供藥品服務(wù)成本沒(méi)有得到補(bǔ)償。所謂藥事服務(wù)費(fèi)，就是藥劑師服務(wù)價(jià)值在醫(yī)療過(guò)程中的體現(xiàn)。藥劑師的收入，應(yīng)與服務(wù)質(zhì)量而非藥品提成掛鉤。
劉建坦言，取消藥品加成，讓所有醫(yī)務(wù)人員都有陽(yáng)光、體面的收入，醫(yī)院獲得合理補(bǔ)償，這樣的改革才能持續(xù)。
清華大學(xué)醫(yī)療管理中心專聘主任周生來(lái)認(rèn)為，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，不只是現(xiàn)有醫(yī)療體制之下的收入缺口的簡(jiǎn)單補(bǔ)償，還應(yīng)該設(shè)計(jì)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。
服務(wù)價(jià)格回歸成本難度大
按病種付費(fèi)等先進(jìn)的支付制度，被認(rèn)為是解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題的良方
日前，上海市發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整本市院前急救等部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的通知》要求，按照國(guó)家有關(guān)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)要求，對(duì)本市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整，保持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總水平基本穩(wěn)定。
深圳市從提高門診診金和住院診查費(fèi)入手，平均每門診人次提高診金12元，平均每住院床日提高住院診查費(fèi)37元。其中，三級(jí)醫(yī)院門診診金提高14元，診查費(fèi)提高43元。增加的部分也不需要患者自掏腰包，而是由統(tǒng)籌賬戶支付，并通過(guò)按病種“定額包干”的方式來(lái)進(jìn)行費(fèi)用的控制，避免出現(xiàn)“大檢查單”的情況。
“醫(yī)改目前唯一沒(méi)動(dòng)的就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?！敝苌鷣?lái)說(shuō)，要真正解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，首先必須進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格的深刻改革。價(jià)格問(wèn)題是造成行業(yè)扭曲的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系違背了價(jià)值規(guī)律，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、勞動(dòng)的服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本。
醫(yī)療服務(wù)成本究竟是多少？北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師康南對(duì)此深有體會(huì)。他每月最多要做30臺(tái)手術(shù)，其中參加10例左右是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。因手術(shù)難度高、危險(xiǎn)性強(qiáng)，稍有不慎便會(huì)導(dǎo)致患者癱瘓，每次至少需要8名醫(yī)護(hù)人員合力完成?？的险f(shuō)，每次手術(shù)耗時(shí)約5個(gè)小時(shí)，收費(fèi)價(jià)格是1700元，10多年未變過(guò)。
北京市衛(wèi)生局曾對(duì)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全成本核算，核算的院級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)中，盈利項(xiàng)目占總項(xiàng)目的43%左右，虧損項(xiàng)目占57%。護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號(hào)診療費(fèi)、住院診療費(fèi)全部虧損，特別是住院診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每位住院患者平均每天的診療成本費(fèi)為107.20元，而實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天7元。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說(shuō)，只要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅不會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。
不過(guò)，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、回歸真實(shí)成本的難度較大。而用按病種付費(fèi)等先進(jìn)的支付制度，來(lái)替代按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，被認(rèn)為是解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題的良方。
“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”不如“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”
醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，究竟是“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”還是“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”？
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，有人擔(dān)心破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，如果政府投入不到位，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)行不利，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負(fù)擔(dān)。其實(shí)，人們只看到政府直接撥款10%的這個(gè)比例太小，卻忘了醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。隨著基本醫(yī)保水平提高，它會(huì)成為公立醫(yī)院的最大動(dòng)力和保障。在充分發(fā)揮醫(yī)保的補(bǔ)償作用，把它和支付制度的改革結(jié)合在一起，應(yīng)該是改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的主要渠道。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是必須的，但靠財(cái)政補(bǔ)償問(wèn)題會(huì)更多。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的錢主要來(lái)自財(cái)政的補(bǔ)償，醫(yī)院和醫(yī)生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平視患者的時(shí)間恐怕就有限了。如果都不能平視患者，如何實(shí)現(xiàn)以病人為中心？
在各級(jí)政府財(cái)政壓力較大的情況下，實(shí)施“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”是可行性較大的補(bǔ)償措施。但是目前的醫(yī)保支付方式仍存在較大弊端，用“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”之前，應(yīng)該先改革醫(yī)保支付方式。
我國(guó)目前大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式，即將醫(yī)療服務(wù)分解為不同的服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)病人在醫(yī)院中進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量的多少，按費(fèi)用總額的一定比例報(bào)銷。這種事后報(bào)銷的支付方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方的約束力很弱。
顧昕認(rèn)為，醫(yī)保付費(fèi)改革，是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)化的手段，運(yùn)用新的付費(fèi)方式，為參保者購(gòu)買合理的醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色才能從“被動(dòng)的埋單者”，轉(zhuǎn)型為“主動(dòng)的團(tuán)購(gòu)者”。而醫(yī)保付費(fèi)改革的核心，是用各種“打包付費(fèi)”的組合來(lái)替代原來(lái)占主導(dǎo)地位的“按項(xiàng)目付費(fèi)”制度。醫(yī)院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會(huì)各施其法，形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷得到提升，最終使患者受益。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)，支付方式是醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)闹匾緩?，直接影響醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)模式、患者就醫(yī)行為和政府投入或社會(huì)籌資方式，在很大程度上決定著資源的使用效率和效益。
人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布通知，確定北京、天津等40個(gè)城市為首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市。這次改革的最大的亮點(diǎn)是有望完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)而遏制過(guò)度醫(yī)療。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
