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“要是沒有保險(xiǎn)新政策，我早就不在人世了。”今年49歲的董學(xué)華說。他是云南省楚雄州楚雄市鹿城鎮(zhèn)董家村人，2003年的時(shí)候，開始發(fā)現(xiàn)自己有腎功能疾病，但舍不得花錢上醫(yī)院看病，就一邊吃藥一邊在外面打工，一直拖著。直到2007年12月，病情加重，到了醫(yī)院得知，自己得的是慢性腎功能衰竭，也就是俗稱的尿毒癥。
從那以后，4年多來，董學(xué)華治病主要靠做血液透析，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用都在12萬元左右。雖然新農(nóng)合能報(bào)銷一部分，但畢竟有限，剩下的大部分還得自己承擔(dān)，壓得全家喘不過氣來。不過，從2010年開始，由于楚雄州開始實(shí)施新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，他每年都能從人保健康楚雄中心支公司報(bào)銷幾萬元的費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)壓力著實(shí)減輕了不少。
“前幾年家里的負(fù)擔(dān)實(shí)在太重了，剛開始還能借錢看病，到后來就不敢再借了，現(xiàn)在基本還能承受，但生活條件跟以前沒法比了，誰讓我攤上了這個(gè)病呢?！?nbsp;董學(xué)華說。他介紹說，現(xiàn)在他們村子200戶人家，新農(nóng)合的參保率是100%，不參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的也很少，“誰都怕遇到我這種事情”。
在鹿城鎮(zhèn)，與董學(xué)華情況相類似的還有中村一組的李仕聰，他今年51歲，去年8月因?yàn)橥话l(fā)腦出血，動(dòng)脈瘤破裂。經(jīng)過在醫(yī)院的搶救，昏迷了2個(gè)月后總算從死亡線上掙扎了回來，但也花費(fèi)了22萬多元的治療費(fèi)用。
幸運(yùn)的是，除去新農(nóng)合報(bào)銷5萬元以外，他又從人保健康楚雄中心支公司報(bào)銷了近5萬元的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕了不少。“如果老頭子不得病，家里的生活原本不應(yīng)該像現(xiàn)在這么辛苦?！崩钍寺?shù)睦习檎f。
“董學(xué)華和李仕聰既是新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的受益者，也是農(nóng)民因病致貧的活生生例子。據(jù)我們了解，這兩家人原先的經(jīng)濟(jì)條件都不錯(cuò)，但一場(chǎng)大病下來，就是現(xiàn)在這個(gè)樣子了，要是沒有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，可能情況會(huì)更差?！背凼行l(wèi)生局新農(nóng)合管理辦公室主任黃春勤不無感慨地說。
老百姓有需求
據(jù)介紹，雖然新農(nóng)合現(xiàn)有的報(bào)銷水平對(duì)農(nóng)民治療一般疾病能夠起到一定的補(bǔ)助作用，但面對(duì)重大疾病治療所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民仍然會(huì)望費(fèi)興嘆。因此，以“較低成本獲得較高醫(yī)療保障”，已經(jīng)成為提升廣大農(nóng)村居民大病醫(yī)療保障需求的一個(gè)必然選擇。
2009年3月，楚雄州政府成立了新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研工作小組，與人保健康楚雄中心支公司一道，進(jìn)行了為期一個(gè)多月的調(diào)研，抽取了5個(gè)縣(市)、15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、45個(gè)村委會(huì)、404戶農(nóng)戶作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)研結(jié)果顯示，84.16%的農(nóng)戶要求參加新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在這些農(nóng)戶中，48.52%的農(nóng)戶愿意繳費(fèi)20元以上參保。
2009年8月19日，云南省衛(wèi)生廳召開了由昆明市、楚雄州、宜良縣、個(gè)舊市衛(wèi)生局和人保健康云南分公司參加的座談會(huì)，初步確定楚雄州、宜良縣、個(gè)舊市分別按照州級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌模式進(jìn)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，并在其后下發(fā)的有關(guān)通知中，委托云南人保健康具體經(jīng)辦。
據(jù)云南人保健康社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充業(yè)務(wù)部總經(jīng)理華曉風(fēng)介紹，2009年11月13日，在當(dāng)?shù)卣驮颇媳１O(jiān)局的支持下，該公司紅河中心支公司與紅河州個(gè)舊市衛(wèi)生局簽署了新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議，成為云南保險(xiǎn)業(yè)第一個(gè)與政府合作的新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目。
他透露，選擇楚雄州、宜良縣和個(gè)舊市這三個(gè)地方進(jìn)行試點(diǎn)，除了當(dāng)?shù)卣拇罅ν苿?dòng)和支持外，云南省衛(wèi)生廳、云南保監(jiān)局以及經(jīng)辦保險(xiǎn)公司也有關(guān)于縣級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和州級(jí)統(tǒng)籌的試點(diǎn)考慮，以比較三個(gè)不同統(tǒng)籌模式的試點(diǎn)效果。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年楚雄州新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保率達(dá)到50.11%，2011年達(dá)到68.32%，今年達(dá)到了近80%，參保率遠(yuǎn)高于其他兩個(gè)試點(diǎn)地區(qū)。從2010年到今年2月底，楚雄人保健康賠付案件總數(shù)超過2萬起，賠付金額超過4000萬元。
據(jù)了解，截至目前，云南人保健康在全省4個(gè)州(市、縣)承辦了新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)參保群眾達(dá)280萬人，處理賠案2.3萬余件，支付賠款4800萬余元，為2萬多個(gè)農(nóng)民家庭解決了因大病造成的實(shí)際困難。
關(guān)鍵在于服務(wù)
“大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是對(duì)新農(nóng)合制度的完善和補(bǔ)充，也是一項(xiàng)體現(xiàn)政府責(zé)任的惠民政策，在參與經(jīng)營管理的過程中，對(duì)保險(xiǎn)公司來說，如何服務(wù)好參保農(nóng)戶，這一點(diǎn)非常重要。”人保健康楚雄中心支公司總經(jīng)理永培映說。
他介紹說，在最初與州新農(nóng)合管理辦公室研究設(shè)計(jì)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)方案時(shí)，沒有簡(jiǎn)單參照城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的做法，而是選擇“每人每年繳費(fèi)20元參保，參保人在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生住院，凡符合新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合減免后累計(jì)個(gè)人自付部分超過3000元的，超過部分按40%比例由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)支付，每人每年最高支付限額為5萬元?！?br>
“3000元的起付額度是以楚雄州農(nóng)民人均純收入確定的，是農(nóng)民基本可以承受的支付能力，這部分患者占了住院患者的10%左右，符合保大病的宗旨，40%的支付比例，是以現(xiàn)有的實(shí)際住院資料為依據(jù)測(cè)算出來的?！背壑菪l(wèi)生局新農(nóng)合辦公室的皮映秋表示，雖然與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相比，由于繳費(fèi)額度較低，賠付比例也較低，但覆蓋面卻高很多。
人保健康楚雄中心支公司團(tuán)險(xiǎn)部副經(jīng)理肖良英介紹說，為了切實(shí)做好服務(wù)工作，從2010年1月1日新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)啟動(dòng)以來，該公司招聘了12名具有醫(yī)學(xué)背景的審核人員。根據(jù)參保人數(shù)多少和案件發(fā)生情況，分別派駐到各縣市，與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理辦公室聯(lián)合辦公，參與醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，以達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范醫(yī)療行為的目的。
據(jù)了解，為了更大程度方便參?；颊邎?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用和辦理大病補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠費(fèi)用，根據(jù)大病保險(xiǎn)報(bào)銷中有80%的患者來自于州人民醫(yī)院和州中醫(yī)院這一實(shí)際情況，2010年6月1日起，楚雄人保健康開始實(shí)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)賠付工作，即凡在這兩家醫(yī)院住院的患者，符合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的，與基本醫(yī)療同步實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免及賠付，讓參?；颊呖梢约皶r(shí)領(lǐng)到大病補(bǔ)充保險(xiǎn)賠款。
“在縣級(jí)及省級(jí)醫(yī)院住院的患者直接帶上住院資料，就可以到各縣市新農(nóng)合管理辦公室或便民服務(wù)中心申請(qǐng)索賠，現(xiàn)在一般10天之內(nèi)就可領(lǐng)到賠款。”肖良英說，“要讓這項(xiàng)工作的口碑越來越好，做好服務(wù)工作很重要，這樣能讓政府和廣大參保農(nóng)戶都滿意?！?br>
皮映秋表示，從2年多來的運(yùn)行來看，楚雄州新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)總體效果不錯(cuò)，但細(xì)節(jié)待完善，畢竟全省乃至全國目前還沒有一個(gè)成熟的模式可供借鑒參考。
云南財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任錢振偉認(rèn)為，在新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的推進(jìn)過程中，最關(guān)鍵的是要做好服務(wù)，讓農(nóng)民能真正感受到其帶來的好處。
市場(chǎng)前景看好
據(jù)了解，衛(wèi)生部衛(wèi)生政策專家委員會(huì)委員饒克勤曾先后三次專門到楚雄進(jìn)行新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的調(diào)研，對(duì)其效果作出了積極評(píng)價(jià)：讓真正的大病患者得到了實(shí)惠，減輕了農(nóng)民住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，能夠更好地體現(xiàn)黨的惠民政策，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
自從2003年新農(nóng)合開始在全國范圍內(nèi)開展試點(diǎn)以來，到2011年，全國參加新農(nóng)合的人數(shù)已達(dá)8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次。但是，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺近日表示，目前新農(nóng)合政策仍然存在一些問題和困難，其中之一就是新農(nóng)合保障能力和農(nóng)民的需求還有不小的差距，參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比仍不高，農(nóng)民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)還比較重。
他表示，下一步將擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，探索利用新農(nóng)合基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，推動(dòng)形成多重補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用。
錢振偉表示，新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)符合國家建立多層次的社會(huì)保障體系的原則，非?？春眯罗r(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)這個(gè)市場(chǎng)。從他調(diào)研的情況來看，大部分農(nóng)民對(duì)這樣的惠民政策給予了高度認(rèn)可，而且對(duì)每年繳納20、30元的保費(fèi)也愿意接受。
從城鎮(zhèn)到農(nóng)村
永培映介紹說，楚雄人保健康在經(jīng)辦新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面的工作之所以能夠獲得認(rèn)可，和該公司此前在楚雄州城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)方面打下的基礎(chǔ)密不可分。
2008年和2009年初，楚雄州先后啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。根據(jù)楚雄州人力資源和社會(huì)保障局與云南人保健康簽訂的合作協(xié)議，雙方以聯(lián)合辦公的方式進(jìn)行合作，共同經(jīng)辦這兩項(xiàng)業(yè)務(wù)。
數(shù)據(jù)顯示，2008年-2011年，楚雄州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保率超過99%，4年間人保健康楚雄中心支公司累計(jì)賠付超過1.2億元，累計(jì)賠付近萬人次；2009年-2011年，楚雄州城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保率逐年提升，去年已經(jīng)接近90%。3年間，人保健康楚雄中心支公司累計(jì)賠付超過1300多萬元，累計(jì)賠付1800人次。
楚雄州醫(yī)保中心主任金利東介紹說，該州分別于2000年、2003年和2007年開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在實(shí)際工作中，作為政府部門，最關(guān)心三件事情：在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，如何不斷擴(kuò)大覆蓋面，讓參保人群享受到制度帶來的實(shí)惠？如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)參保人員合理的醫(yī)療消費(fèi)？如何努力提高待遇水平，有效提升管理服務(wù)能力？
“這些年我們一直也在嘗試各種解決問題的辦法，實(shí)踐證明，受各種制約因素，無論是政府還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，單槍匹馬都不見得能把這件事情做好。” 金利東說，“政府的優(yōu)勢(shì)在于政策制定、費(fèi)用的征收和參保擴(kuò)面等方面，專業(yè)健康險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于運(yùn)營管理、費(fèi)用結(jié)算和人才隊(duì)伍等方面，而且雙方都有意愿把事情做好，這是合作的最大基礎(chǔ)?！?br>
他表示，通過與人保健康這幾年來的合作，楚雄州從城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)到大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，配合運(yùn)行得非常順暢，醫(yī)療費(fèi)用的審核質(zhì)量和賠付實(shí)效也逐年提升，良好的服務(wù)得到了參保人員的一致好評(píng)，充分體現(xiàn)了“陽光政府、效能政府”。“從某種意義上講，楚雄州的新農(nóng)合補(bǔ)充大病保險(xiǎn)就是借鑒了我們這種運(yùn)作模式?！?br>
多方共羸是基礎(chǔ)
其實(shí)，楚雄州的情況，只是云南省在推進(jìn)全民醫(yī)保過程中，探索引入商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦服務(wù)的典型案例，同時(shí)也是云南人保健康積極開展社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的一個(gè)縮影。
人保健康云南分公司總經(jīng)理李曉峰介紹說，從2006年初開始承辦紅河州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，到去年底，云南人保健康已經(jīng)承辦了122個(gè)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)項(xiàng)目，覆蓋了云南省直和14個(gè)州市的101個(gè)縣(市、區(qū))，服務(wù)人群約2800萬，占云南省同類業(yè)務(wù)80%以上的市場(chǎng)份額，是政府委托業(yè)務(wù)覆蓋面最廣的商業(yè)保險(xiǎn)公司。目前，無論業(yè)務(wù)種類和數(shù)量、規(guī)模，覆蓋區(qū)域和人群、合作的深度和廣度，都居云南保險(xiǎn)業(yè)前列。
據(jù)了解，近6年來，云南人保健康社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)累計(jì)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保額約21910億元，為10多萬人次支付了近15億元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，人均賠付近1萬元。初步搭建了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、民政救助、公務(wù)員等項(xiàng)目為主體的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)框架，基本實(shí)現(xiàn)了和國家醫(yī)療保障體系的全方位對(duì)接。
“在這種對(duì)接過程中，我們嚴(yán)格執(zhí)行合同約定和相關(guān)政策法規(guī)，努力提高管理水平和服務(wù)水平，不斷優(yōu)化理賠流程、簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，提高理賠時(shí)效，做到及時(shí)、足額賠付，依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，地方各級(jí)黨委政府、云南保監(jiān)局的信任、支持力度也越來越大?！崩顣苑逭f，“同時(shí)，在方案設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理、流程再造和服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方面，我們也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，健康保險(xiǎn)經(jīng)營的專業(yè)優(yōu)勢(shì)也越來越是明顯。”
當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)專家認(rèn)為，無論從國情還是云南的省情來看，把商業(yè)保險(xiǎn)資源引入到基本醫(yī)保等方面非常必要。但是，由于目前社保補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展和盈利模式還沒有成型，除了醫(yī)保普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)外，商業(yè)保險(xiǎn)公司還必須對(duì)政策波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、運(yùn)營成本控制等潛在風(fēng)險(xiǎn)要有清醒的認(rèn)識(shí)。
比如，在國家的新醫(yī)改方案中，鼓勵(lì)“其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充”，但并沒有做出相應(yīng)的具體規(guī)定，尤其對(duì)保險(xiǎn)公司的合理利潤空間沒有明確規(guī)定，這給商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營帶來一定的尷尬。如何在做好服務(wù)經(jīng)辦工作的同時(shí)，不違背市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的生存法則，這是今后各方面必須關(guān)注的一個(gè)課題。
金利東認(rèn)為，在商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府的合作過程中，關(guān)鍵在于三個(gè)方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個(gè)好的制度設(shè)計(jì)；三是要有一個(gè)規(guī)范到位的經(jīng)辦服務(wù)能力。在這個(gè)基礎(chǔ)上，才能形成政府政策目標(biāo)得實(shí)現(xiàn)、參保人員得實(shí)惠、保險(xiǎn)公司得發(fā)展的三方共羸格局。
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：惠民政策新亮點(diǎn)
2016-11-16 08:00:12
無憂保
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