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近日，隨著人保健康寶雞分公司專業(yè)團(tuán)隊(duì)深入全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作的正式啟動，政府部門創(chuàng)新工作思路，委托專業(yè)健康險(xiǎn)公司開展社保醫(yī)療行為監(jiān)督檢查工作拉開了帷幕。據(jù)悉，政府通過購買商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)的形式開展社保醫(yī)療行為監(jiān)督檢查工作，在陜西尚屬首例。
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，抑制過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療行為的發(fā)生、控制醫(yī)療成本，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，近日，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)”的相關(guān)精神，寶雞市人力資源和社會保障局、寶雞市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于委托中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司寶雞分公司對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查的通知》，并與人保健康寶雞分公司就檢查的時(shí)間、內(nèi)容、重點(diǎn)以及相關(guān)工作要求等達(dá)成共識，簽訂了正式協(xié)議。
根據(jù)文件與協(xié)議，人保健康寶雞分公司將從以下6個(gè)方面受政府委托開展監(jiān)督檢查工作：一是去年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無掛床住院、分解住院、偽造醫(yī)療文書、篡改病歷等惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無擅自提高、分解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨意增加、分解收費(fèi)項(xiàng)目的行為；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的行為；四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無無故拒收或不符合住院指征收治參保患者以及違反醫(yī)保政策，誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參?；颊哌M(jìn)行高檔醫(yī)療消費(fèi)，大量使用輔助用藥、超比例使用免疫制劑和高檔進(jìn)口藥及特殊材料等過度醫(yī)療行為；五是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無將病種升級、小病大養(yǎng)、對能出院的住院病人拖延住院時(shí)間的行為；六是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無對證件審核不嚴(yán)，導(dǎo)致冒名頂替住院及憑無效證件住院的行為發(fā)生。
根據(jù)協(xié)議，整個(gè)檢查將歷時(shí)1年，政府部門將通過購買服務(wù)的方式委托人保健康寶雞分公司開展監(jiān)督檢查工作，采取以獎代費(fèi)的形式，根據(jù)檢查情況和效果給予人保健康寶雞分公司一定程度的獎勵(lì)。目前，包括隊(duì)伍組建、專業(yè)培訓(xùn)、合作辦公事宜的商定等準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒，人保健康陜西分公司聘用了10名具有醫(yī)療背景的人員分兩組已進(jìn)入全市各定點(diǎn)醫(yī)院開展檢查監(jiān)督工作。政府部門在通知中要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極配合人保健康寶雞分公司的監(jiān)督檢查，對拒絕檢查或檢查不予配合的，寶雞市人社局將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰，必要時(shí)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
本報(bào)記者楊代利
陜西惡意騙取醫(yī)保將會受到嚴(yán)處
2016-11-17 08:00:12
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