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實(shí)踐前沿
劉卉
2001年，安徽省黃山市醫(yī)保中心開始與商業(yè)保險(xiǎn)公司攜手，在市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“超封頂線救助”和“住院按日補(bǔ)貼”兩個(gè)方面開展合作。10年來(lái)，黃山市直參保職工累計(jì)享受超封頂線補(bǔ)助1875人次，住院補(bǔ)貼28830人次，賠付總額2700余萬(wàn)元。
兩方面的合作
黃山市醫(yī)保中心開始與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作主要從兩個(gè)方面展開，一個(gè)是超封頂線補(bǔ)助，另一個(gè)是住院按日補(bǔ)貼。
黃山市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的支付范圍的費(fèi)用，剔除乙類項(xiàng)目個(gè)人先支付的部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，按照在本地住院個(gè)人承擔(dān)5％、轉(zhuǎn)外地住院個(gè)人承擔(dān)10％的標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司予以補(bǔ)償。目前，每個(gè)參保年度每個(gè)參保人員最高可享受18萬(wàn)元的補(bǔ)助。
2001－2008年，黃山市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在二級(jí)以上醫(yī)院住院治療，從住院的第4天起，由商業(yè)保險(xiǎn)公司每天補(bǔ)助30元，每次最多補(bǔ)助10天，每年最多補(bǔ)助5次住院，最多補(bǔ)助1500元。從2009年起調(diào)整為：參保人員住院醫(yī)療費(fèi)中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的支付范圍的費(fèi)用，剔除乙類項(xiàng)目個(gè)人先支付的部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照一定比例予以補(bǔ)償（2009年補(bǔ)償比例為12％；2010年補(bǔ)償比例為20％），每次住院最高不超過300元，每年最高不超過1500元。
合作卓有成效
經(jīng)過10年的合作，黃山市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間建立了一種互相信任、互相配合、互相支持的友好合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了參保病人、社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)三方受益的目標(biāo)：參保病人提高了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定程度上緩解了人員經(jīng)費(fèi)不足、經(jīng)辦能力不足的矛盾；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取得了經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和客戶資源。
第一，參保人員的保障水平逐步提高。合作10年來(lái)，黃山市市直城鎮(zhèn)職工超封頂線補(bǔ)助和住院按日補(bǔ)貼兩個(gè)項(xiàng)目的年保險(xiǎn)費(fèi)未增加（每人每年96元），但參保人員從2001年2.6萬(wàn)人增加到2010年的5萬(wàn)余人，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從2萬(wàn)元提高至6萬(wàn)元，超封頂線補(bǔ)助金額從2001年的10萬(wàn)元提高至18萬(wàn)元，參保人員每人每年可享受的待遇從12萬(wàn)元提高至24萬(wàn)元，整整翻了一番。
第二，賠付更加便捷。為了配合醫(yī)保中心做好理賠服務(wù)工作，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均設(shè)置了專員專崗負(fù)責(zé)參保職工理賠案件，節(jié)假日和中午都堅(jiān)持服務(wù)，大大方便了參保職工。對(duì)于已審核的超封頂線補(bǔ)助案件，賠付周期不超過7個(gè)工作日；住院補(bǔ)貼案件，從客戶填寫理賠申請(qǐng)書到現(xiàn)金賠款時(shí)間不超過1小時(shí)，緩解了醫(yī)保中心的工作壓力，提高了理賠服務(wù)時(shí)效，提升了參保群眾的滿意度。
第三，經(jīng)辦服務(wù)效能提升。由于醫(yī)保中心經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，經(jīng)辦管理任務(wù)不斷加重，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的矛盾越來(lái)越突出，現(xiàn)有的人員編制和經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足業(yè)務(wù)擴(kuò)展的需求，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的科學(xué)和可持續(xù)發(fā)展。在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理的模式下，借助商業(yè)保險(xiǎn)公司人力、物力及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有效地緩解了醫(yī)保中心管理服務(wù)力量不足和經(jīng)費(fèi)有限的矛盾，提高了工作效能，減輕了財(cái)政經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第四，醫(yī)療監(jiān)管得到加強(qiáng)。醫(yī)保中心通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)跟蹤服務(wù)制度，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)手對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和對(duì)參保人員就醫(yī)行為的全程監(jiān)控，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束和監(jiān)督，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，防范了醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的發(fā)生，維護(hù)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，提高了醫(yī)療資源用的利用率。
問題與展望
當(dāng)然，在雙方的合作中依然存在一些問題。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)現(xiàn)資源共享，以及聯(lián)手反醫(yī)療欺詐等方面都缺乏法律法規(guī)依據(jù)。此外，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，隨著社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，參保人群的不斷擴(kuò)大，商業(yè)保險(xiǎn)公司傳統(tǒng)的意外傷害保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)也受到了一定的沖擊。
雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作中存在一定的問題，但前景依然非常廣闊。
從中央到地方關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列文件中均提到：在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡（或探索）政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)等途徑和方式。黃山市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心認(rèn)為，除傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在更多領(lǐng)域探索合作，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診業(yè)務(wù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診業(yè)務(wù)、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、聯(lián)手反欺詐業(yè)務(wù)、保健和常見多發(fā)疾病知識(shí)普及教育等等。
黃山市醫(yī)保中心攜手保險(xiǎn)公司三方受益
2016-11-18 08:00:11
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