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隨著“全民醫(yī)保”時代的到來，保險意識的全民普及、保險需求的差異性和基本醫(yī)療保險的有限性將日漸凸顯，商業(yè)健康保險將以其差異化的拾遺補缺作用，成為基本醫(yī)療保險不可或缺的重要補充。
理賠發(fā)生頻率高、對醫(yī)療服務(wù)提供方存在較高的依賴性等，這些有別于傳統(tǒng)壽險業(yè)務(wù)的諸多特性，使得醫(yī)療風險被列為健康險業(yè)務(wù)的“頭號風險”，由此，健康險經(jīng)營者對投保人診療方案、醫(yī)療費用的合理性及合規(guī)性要求相對更高。
但源于醫(yī)療風險的難以掌控，諸多壽險公司、健康險公司難以擴大健康險業(yè)務(wù)，對健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營者而言，有效規(guī)避醫(yī)療風險這一“歷史性難題”的一項重要措施，即是掌握并介入醫(yī)療服務(wù)過程，且自身擁有較高的醫(yī)療風險管理技術(shù)。
來自國內(nèi)首家專業(yè)健康險公司———中國人保旗下中國人保健康的數(shù)據(jù)顯示，其探索建立的“三位一體”醫(yī)療風險管控機制———“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”，通過緊密依托政府，加強與醫(yī)保部門合作，已經(jīng)初顯成效。
“我們根據(jù)健康險尤其是醫(yī)療險的經(jīng)營規(guī)律，改變了以往同業(yè)公司難以對診療進行‘事中監(jiān)控’從而更重視事后賠付核查、易損害客戶利益、發(fā)生理賠糾紛的現(xiàn)狀，這更加符合健康險特別是醫(yī)療險的風險特征?！?br>
中國人保健康副總裁董清秀稱，“三位一體”平臺的突破之處，是可以更好地通過“全過程診療干預”及其服務(wù)，保證客戶的合理利益，最大限度降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，進而維護廣大參保人醫(yī)療基金使用的公平與公正。具體而言，對診療過程的全程干預，首先是病前針對特定風險細分人群，其次是依托社保平臺進行病中診療監(jiān)控，最后是強化病后的理賠核查。
病前細分人群據(jù)了解，如今購買健康保險抑或長期壽險的投保人，往往會在承保階段定期收到來自專業(yè)健康保險公司的健康常識信息，部分投保人還會收到承保公司有針對性的健康管理方案。
“從參保人不良生活方式的形成，到生病就醫(yī)，再到病后理賠，這是一個醫(yī)療風險產(chǎn)生、存在、發(fā)展的相互關(guān)聯(lián)的全過程，從病前階段看，我們需要加強對客戶健康狀況的監(jiān)測、分析和評估，針對不同的風險人群制定個性化的健康改善計劃，提升其健康意識和健康維護水平，降低疾病的發(fā)生概率?！倍逍憬榻B，病前干預，是從源頭上控制疾病發(fā)生，減少賠付發(fā)生，間接降低了醫(yī)療風險。
據(jù)介紹，針對普通人群，中國人保健康以健康宣傳教育為主，如通過健康熱線、醫(yī)療咨詢、健康講座等方式普及健康保健、疾病預防、診療康復等常識，提高參?？蛻舻淖晕夜芾硪庾R和能力；針對高患病風險或有既往病史的客戶，中國人保健康則建立以健康檔案、慢病管理等服務(wù)為主的健康管理方案，同時進行必要干預，督促客戶改變不良的生活習慣，改善健康狀況，延緩疾病發(fā)生，降低疾病的復發(fā)概率；針對處在治療期或康復期的客戶，中國人保健康則實施個體化的健康管理方案，如定期隨訪、飲食指導、建立病友會等，促進患者康復。據(jù)統(tǒng)計，目前通過中國人保健康健康管理服務(wù)受益的客戶，累計已超過3500萬人次。
病中合力監(jiān)控然而，醫(yī)療風險的高發(fā)階段，往往集中于病中診療過程，源于不同的市場經(jīng)營主體，以及醫(yī)患之間的特殊關(guān)系，診療過程往往難以被全程、有效監(jiān)控，超額賠付等現(xiàn)象屢屢發(fā)生。
“綜合開業(yè)以來的健康險經(jīng)營經(jīng)驗，我們在病中階段借助政府委托業(yè)務(wù)的平臺，加強與各地醫(yī)保部門的合作，由此強化了對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控和干預，有效規(guī)范了醫(yī)患雙方行為，減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生?！倍逍惴Q。
據(jù)悉，通過對醫(yī)院醫(yī)療行為和參保人員（患者）就診行為的監(jiān)督、干預和引導，中國人保健康的診療監(jiān)控行為，涉及到醫(yī)療機構(gòu)、患者、保險公司和醫(yī)保部門等多方主體。在實施層面上，主要依托醫(yī)保部門等政府力量，利用社保補充業(yè)務(wù)合署辦公的平臺，統(tǒng)籌安排和有效使用人力、技術(shù)等資源。
“首先通過有效評價，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的準入管理，以及對醫(yī)生的評價管理；其次是引導客戶的就診行為，促進醫(yī)療資源的合理利用；最后是監(jiān)督檢查醫(yī)院的醫(yī)療行為，主要是通過醫(yī)保系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)的即時監(jiān)控、醫(yī)療巡查，包括走訪醫(yī)護人員及參保人員等方式進行干預。”董清秀介紹，針對高發(fā)生、高風險疾病，會進行重點的跟蹤分析，部分病種還會施行“限額支付”的管理措施，以控制住主要的風險點。
基于“三位一體”的醫(yī)療風險管控平臺，中國人保健康目前社保補充業(yè)務(wù)的合署辦公平臺正逐步擴大范圍，數(shù)據(jù)顯示，截至目前，人保健康已累計承辦社保補充等政府委托業(yè)務(wù)549項，覆蓋全國22個省的81個地市；以“湛江模式”為代表的大多數(shù)正在運營的社保補充業(yè)務(wù)項目，已經(jīng)通過合署辦公的運行管理平臺，建立起較為完善的“三位一體”醫(yī)療風險管控平臺。病后強化核賠“到了病后階段，我們將集中把關(guān)、全面審核醫(yī)療費用支出的合理性，針對異常案件，則實地調(diào)查核實，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德風險和超額賠付行為?！倍逍惴Q。
據(jù)悉，通過對理賠制度、規(guī)則、業(yè)務(wù)流程、理賠人權(quán)限與技術(shù)管理、業(yè)務(wù)信息和數(shù)據(jù)管理、理賠考核體系的專業(yè)化管理，中國人保健康近年來的工作重心之一，即是強化病后核查機制，提升不合理醫(yī)療行為的管控效果。
“針對社保補充業(yè)務(wù)，我們依托社保政策及合署辦公的平臺，前置審核管理，稽核醫(yī)療機構(gòu)，核查并扣除不合理的醫(yī)療費用，杜絕跑冒滴漏等情況，保證醫(yī)保基金的安全有效使用和及時的結(jié)算支付。”董清秀稱，通過總公司集中化的理賠作業(yè)平臺，全系統(tǒng)推行統(tǒng)一的標準化審核，確保數(shù)據(jù)和制度規(guī)則的一致性，至于各階段發(fā)現(xiàn)的涉及道德風險的案件，則及時組織調(diào)查核實，形成全面、嚴密的核查機制。
據(jù)悉，2010年上半年，中國人保健康通過“三位一體”醫(yī)療風險管控平臺，較好控制了醫(yī)療風險，短期健康險承保業(yè)務(wù)在近兩年來實現(xiàn)較好的承保盈利，在開業(yè)的第4個年度，即2009年就實現(xiàn)了經(jīng)營性盈利，提前3年實現(xiàn)“六平七盈”的經(jīng)營目標，打破專業(yè)健康保險公司通常需要8年至10年才能盈利的國際慣例。
“‘三位一體’的全程管理模式，實現(xiàn)了醫(yī)療風險管理和健康管理的有機結(jié)合，獲得了參保人、政府、醫(yī)療機構(gòu)的認可和配合，達到了保障參保人權(quán)益、降低不合理醫(yī)療發(fā)生的目的，最終實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構(gòu)、政府、專業(yè)健康保險公司的多方共贏?！倍逍惴Q。
“到了病后階段，集中把關(guān)、全面審核醫(yī)療費用支出的合理性，針對異常案件，實地調(diào)查核實，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德風險和超額賠付行為?！?br>
“綜合健康險經(jīng)營經(jīng)驗，在病中階段借助政府委托業(yè)務(wù)的平臺，加強與各地醫(yī)保部門的合作，由此強化對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控和干預，規(guī)范醫(yī)患雙方行為，減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生?！?br>
“從參保人不良生活方式的形成，到生病就醫(yī)，再到病后理賠，這是一個醫(yī)療風險產(chǎn)生、存在、發(fā)展的相互關(guān)聯(lián)的全過程，從病前階段看，需要加強對客戶健康狀況的監(jiān)測、分析和評估，針對不同的風險人群制定個性化的健康改善計劃，提升其健康意識和健康維護水平，降低疾病發(fā)生概率。”
標簽： 醫(yī)保
