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環(huán)渤海新聞網(wǎng)消息（本報記者王翠艷）
全民醫(yī)保是我國一項重要的民生工程，也是病有所醫(yī)的有效保障。日前，記者就市民共同關(guān)心的我市醫(yī)保政策采訪了市人力資源和社會保障局有關(guān)部門負責人。
問：我市醫(yī)療保險是從什么時候開始的？其發(fā)展的總體情況怎樣？
答：我市2001年1月1日起正式實施唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是由單位和個人需要按時繳費，個人就醫(yī)時按規(guī)定負擔一定比例醫(yī)療費用的一種新型醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度遵循了“低水平、廣覆蓋”及“以收定支、收支平衡”的基本原則。2007年我市又作為首批國家試點城市，開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
我市醫(yī)療保險經(jīng)過10年的發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋人群從機關(guān)事業(yè)單位人員，擴展到各級各類企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員及其家屬子女，失地農(nóng)民、兒童、各類學生、無工作單位老年人。截至2010年7月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為201.56萬人，參保率96%。市本級參保112.9萬人，其中職工醫(yī)保參保77.7萬人，居民醫(yī)保參保35.2萬人。
問：我市醫(yī)療保障待遇水平怎樣？
答：醫(yī)療保險待遇水平逐步提高，目前，乙類藥品由自負20%降為5%；職工基本險最高支付限額由2.5萬調(diào)整到5.5萬，合計最高支付限額達到26萬。2010年起，將符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費用列入我市市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，補助標準為500元。
門診特殊疾病待遇逐步提高，病種范圍從8種擴大到28種；起付線從1260元降低到960元；患者的報銷流程從原來每兩月手工報銷一次改為實行網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算。我市的門診特殊疾病政策在全省乃至全國屬于病種范圍較廣、醫(yī)療待遇較高的。
問：我市市本級醫(yī)療保險為什么改變原來的“按項目付費”為“總額預(yù)算制結(jié)算辦法”？
答：雖然我市醫(yī)療保險工作發(fā)展總體形式很好，但由于困難企業(yè)以最低繳費基數(shù)參保，醫(yī)療保險費征繳比例多年不變，醫(yī)療消費需求不斷增長，人口老齡化加劇，新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、藥品的廣泛使用拉動醫(yī)療成本不斷增加，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍存在等原因，使市本級醫(yī)療保險基金支出增長迅猛，2008年、2009年連續(xù)兩年當年出現(xiàn)虧損，今年上半年虧損有加劇趨勢，如果不采取適當措施遏制不合理醫(yī)療消費，基本醫(yī)療保險和大額補充保險將難以持續(xù)下去，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求將得不到保障。因此，根據(jù)醫(yī)?；鹎闆r，按照國家、省有關(guān)文件精神，借鑒石家莊、淄博、東莞、深圳等先進城市的成功經(jīng)驗，鑒于全國大部分省、市普遍采用總額預(yù)算制結(jié)算辦法，我市市本級醫(yī)療保險改變原來“按項目付費”據(jù)實結(jié)算的后付制結(jié)算方法，而實施了“總額預(yù)算制結(jié)算辦法”。
問：以前的“按項目付費”據(jù)實結(jié)算的后付制結(jié)算方法是怎樣的？其弊端是什么？
答：“按項目付費”據(jù)實結(jié)算的后付制結(jié)算方法，即：由醫(yī)療機構(gòu)按患者接受的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量及價格計算費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。這種方法的實施，在醫(yī)保啟動初期基金結(jié)余較多時，為推進全市經(jīng)濟和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進綜合醫(yī)院做大、?？漆t(yī)院做強、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做多和保障參保人員基本醫(yī)療需求等方面發(fā)揮了重要作用。
要求機構(gòu)這種結(jié)算辦法由于缺乏內(nèi)在的費用制約機制，導(dǎo)致醫(yī)療費用難以控制，出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，主要表現(xiàn)為：一是藥品使用較多，住院藥品比例超標。省衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定藥品比例標準≤45%，定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議規(guī)定藥品比例標準三級醫(yī)院≤50%、二級醫(yī)院≤60%、一級醫(yī)院≤70%。今年上半年，我市71家具備住院條件的醫(yī)療機構(gòu)全部超過省標準，45家醫(yī)療機構(gòu)超過協(xié)議標準，最高的達到90.25%。二是住院時間較長，平均住院日超標。省衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定：三級醫(yī)院平均住院日為≤15天、中醫(yī)院≤21天、二級醫(yī)院≤16天。今年上半年，我市20家醫(yī)療機構(gòu)超過了省規(guī)定的標準。三是不必要的重復(fù)檢查較多。伴隨大批高檔檢查設(shè)備的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學檢查設(shè)備的依賴性與日俱增，不必要的重復(fù)檢查、過度檢查的醫(yī)療行為時有發(fā)生，今年上半年我市住院檢查費用達到1.17億元，占住院總費用的23.15%，最高的達到50.18%，遠遠超過省會城市低于14%的標準。四是一次性醫(yī)用物品使用較多。
問：我市目前實行的總額預(yù)算制結(jié)算辦法原則及其主要內(nèi)容是什么？
答：實行總額預(yù)算制結(jié)算辦法基本原則：堅持總量控制、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；堅持保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療保險事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展原則；堅持定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理、自我約束和醫(yī)?；痫L險共擔原則；堅持積極引導(dǎo)小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院的原則。
我市目前實行總額預(yù)算制結(jié)算辦法主要內(nèi)容是：總額控制預(yù)算、月份均值結(jié)算、年終考核決算，即：以近三年定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額，進行總量控制預(yù)算；根據(jù)就醫(yī)人數(shù)、人次、住院日和人均、次均、日均統(tǒng)籌支付費用，進行月份均值結(jié)算。
問：為什么要實行總額預(yù)算制結(jié)算辦法？
答：一是落實國家、省新醫(yī)改精神。國家及省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議，也提出要充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的主導(dǎo)作用，積極探索推行按人頭、病種、總額預(yù)算等多種支付辦法，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，維護廣大參保人員權(quán)益。我省石家莊、保定、秦皇島等主要城市也早已實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法。
二是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)?；鸢踩Ｕ先w參保人利益，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行總量控制，醫(yī)療機構(gòu)必將會根據(jù)新的結(jié)算辦法，本著?；镜脑瓌t，采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品，在保障患者基本治療的前提下，最大限度降低不合理醫(yī)療費用支出，合理檢查、合理用藥、合理收費。進而充分調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保管理的主動性和積極性，維護醫(yī)?；鸢踩Ｕ先珔⒈Ｈ说墓餐?，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。
問：總額預(yù)算制結(jié)算辦法效果怎樣？
答：自7月初開始實施以來，其效果已初步顯現(xiàn)。通過對實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法后的監(jiān)控數(shù)據(jù)分析，過度治療、過度用藥現(xiàn)象明顯減少。以7月份門診特殊病為例，截至24日，人均統(tǒng)籌支出704元／月，比以前的976元／月降了27.8%(降后仍比石家莊和保定平均水平高1-3倍)，過度醫(yī)療的增長勢頭得到初步控制。
問：實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法，是否影響參保人員就醫(yī)購藥流程及統(tǒng)籌基金支付比例？
答：實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法，不影響參保人員就醫(yī)購藥流程及統(tǒng)籌基金支付比例(即不影響參保人員該享受的比例)?？傤~預(yù)算制結(jié)算辦法，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算辦法，參保人員的就醫(yī)購藥流程及統(tǒng)籌基金支付比例，仍按原規(guī)定執(zhí)行。隨著總額預(yù)算制結(jié)算辦法的實施以及合理檢查、合理用藥的健康理念深入人心，參保人員個人負擔將會降到合理范圍。
問：實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法的好處是什么？
答：實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法可以有效控制不合理醫(yī)療消費支出。實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法的核心是保障參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，而不是保證需要，是通過總量控制，引導(dǎo)醫(yī)院、患者增加費用意識，大局意識，合理檢查、合理治療，避免不合理支出，最大限度地提高醫(yī)?；鹗褂眯??？刂频氖沁^度醫(yī)療消費，節(jié)省的是全體參保人的“保命錢”，保障的是全體參保人的合法權(quán)益。
問：實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法后門診特殊疾病患用藥問題怎樣？
答：由于我市總額預(yù)算制結(jié)算辦法剛剛實施一個月，個別醫(yī)療機構(gòu)對政策理解出現(xiàn)了一定偏差，采取了簡單辦法，不是因病施治，而是定額開藥。我們已對醫(yī)院提出了要求，認真落實相關(guān)文件精神，因病施治，合理用藥。實施總額預(yù)算制結(jié)算辦法，不是限制用藥，而是規(guī)范用藥，合理用藥，充分發(fā)揮醫(yī)院、醫(yī)生的積極主動作用。比如青霉素和某些進口消炎藥，都是消炎類藥品，其功效差不多，但費用相差懸殊。根據(jù)基本醫(yī)療保險原則，要首選低價藥，醫(yī)療保險支付的是基本用藥，患者過高的醫(yī)療需求，目前尚無法完全滿足。
醫(yī)療保險的發(fā)展需要社會各界和廣大群眾的理解和支持，也需要醫(yī)療機構(gòu)、廣大醫(yī)務(wù)工作者和管理部門共同努力，讓我們攜手并進，共同促進我市醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。
唐山人保局解釋醫(yī)療保險相關(guān)問題
2016-11-18 08:00:11
無憂保
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