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很多人把醫(yī)改想得很復(fù)雜。其實(shí)，無(wú)論怎么說(shuō)，醫(yī)療就是一種服務(wù)。既然是一種服務(wù)，那么一定有服務(wù)埋單者和服務(wù)提供者，公共政策研究者一般稱(chēng)之為“需方”和“供方”，而有關(guān)改革也就分為“需方改革”和“供方改革”。
需方改革就是通過(guò)何種制度和機(jī)構(gòu)來(lái)為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的問(wèn)題，即醫(yī)療保障體系的改革。所謂“看病貴”，要靠需方改革來(lái)解決，即人人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，最后看病治病時(shí)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付大部分醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)如果由患者直接來(lái)埋單，問(wèn)題就會(huì)成堆，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是難以預(yù)測(cè)，而且還存在著買(mǎi)賣(mài)雙方信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題。這同其他服務(wù)很不一樣，例如教育，盡管優(yōu)質(zhì)教育服務(wù)收費(fèi)也很高，但是人們將在何時(shí)接受何種教育并支付大體多少費(fèi)用，多少還能預(yù)測(cè)出來(lái)并加以規(guī)劃。
供方改革就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的問(wèn)題，這主要針對(duì)的是“看病難”的問(wèn)題。改革的目標(biāo)就是增加醫(yī)療服務(wù)的供給，讓各種各樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效、有序的競(jìng)爭(zhēng)，最終形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相為老百姓提供高性?xún)r(jià)比服務(wù)的格局。倘若供方太少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)此一家或幾家，老百姓看病治病自然是難上加難。
總體來(lái)說(shuō)，在供需兩個(gè)方面，中國(guó)新醫(yī)改的進(jìn)展呈現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡性。需方改革，也就是醫(yī)療保障體系的健全，正在穩(wěn)步前行。與之相比，醫(yī)療體制的供方改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。
其實(shí)，供方改革并不限于公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院的改革成為供方改革的核心，原因有兩點(diǎn)：其一，公立醫(yī)院在中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系占據(jù)主宰地位，公立醫(yī)院不改革，醫(yī)療服務(wù)就無(wú)從改善；其二，公立醫(yī)院改革與否還制約著民辦醫(yī)院的生存空間。
很多人認(rèn)為，既然公立醫(yī)院改革艱難，那么整個(gè)供方改革不妨從放開(kāi)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)始做起，讓新興的民辦醫(yī)院成為鯰魚(yú)，刺激公立醫(yī)院進(jìn)行改革。簡(jiǎn)單地說(shuō)，放開(kāi)增量，不動(dòng)存量。
我贊成這一思路，現(xiàn)在也似乎很少有人公然反對(duì)這一思路。這一思路不僅載入了“新醫(yī)改方案”，而且各地的新醫(yī)改實(shí)施方案都在這一點(diǎn)上做了一些文章。
實(shí)際上，這正是國(guó)有企業(yè)改革的成功經(jīng)驗(yàn)之一，即所謂的“增量改革”。在二十多年前，當(dāng)國(guó)有企業(yè)改革面臨困境之時(shí)，大批民營(yíng)企業(yè)的興起和壯大改變了中國(guó)經(jīng)濟(jì)的基本格局，同時(shí)也迫使國(guó)有企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型。
但這種改革路數(shù)在醫(yī)療等領(lǐng)域似乎并不靈光。事實(shí)上，發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思路很早就進(jìn)入了政府文件，可惜很多年過(guò)去了，不但鯰魚(yú)沒(méi)有，就連有一定個(gè)頭兒的草魚(yú)、鱒魚(yú)、鱸魚(yú)也不多。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是小魚(yú)，教育領(lǐng)域也類(lèi)似。造成這種局面的原因很多，但簡(jiǎn)單說(shuō)，重要的因素有二：其一，與一般競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域不同，在醫(yī)療和教育領(lǐng)域，民辦服務(wù)提供者興起、壯大并發(fā)展的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)優(yōu)良生長(zhǎng)環(huán)境的依存度更高；其二，如果國(guó)家與公立機(jī)構(gòu)的關(guān)系不改革，公立機(jī)構(gòu)在諸如醫(yī)療和教育這樣的公共服務(wù)領(lǐng)域會(huì)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，民辦機(jī)構(gòu)的生存空間極其狹窄，很難發(fā)展壯大。
因此，醫(yī)療服務(wù)體系改革的核心，還是公立醫(yī)院的改革。
公立醫(yī)院的“去行政化”：
與虎謀皮？
然而，同醫(yī)保改革方向與措施的明確性相比，“新醫(yī)改方案”在公立醫(yī)院的改革上卻出現(xiàn)了兩種思路并存的現(xiàn)象：一種是走向法人化，另一種是回歸行政化。
其實(shí)，眾所周知，同所有的事業(yè)單位一樣，中國(guó)公立醫(yī)院的組織和制度模式就是行政化。公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門(mén)形成上下級(jí)行政關(guān)系。這種體制造成的最大問(wèn)題就是“管辦不分”，即公立醫(yī)院的主辦者和監(jiān)管者不分，于是出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)員的上級(jí)兼做裁判員的荒謬現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中監(jiān)管不力、不公的根源就在此。在管辦不分的制度結(jié)構(gòu)中，民營(yíng)醫(yī)院自然無(wú)法與公立醫(yī)院展開(kāi)公平的競(jìng)爭(zhēng)，這就是民營(yíng)醫(yī)院在中國(guó)只能是小魚(yú)的根本原因。
因此，“去行政化”，即推動(dòng)公共服務(wù)的主辦者與監(jiān)管者分開(kāi)，很早就成為整個(gè)事業(yè)單位改革的核心?？上В@一原則的落實(shí)卻異常艱難?！靶箩t(yī)改方案”盡管重申了“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，盡管也提出要落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，但卻沒(méi)有給出“去行政化”這一提法。
所謂“去行政化”，要害就是推動(dòng)公立醫(yī)院走向法人化。在法人化的制度環(huán)境中，所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門(mén)脫離行政關(guān)系，解除上下級(jí)隸屬關(guān)系。公立醫(yī)院成為完整意義上的獨(dú)立法人，對(duì)其所有活動(dòng)，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購(gòu)置、接待與投資等，獨(dú)立承擔(dān)所有法律（民事和刑事）責(zé)任。現(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級(jí)別沒(méi)有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒(méi)有行政級(jí)別的高低上下之分。
所有醫(yī)院均建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)，即理事會(huì)+院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。理事會(huì)是其核心，由醫(yī)院的重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、從業(yè)者、消費(fèi)者或公眾、供貨商等）組成，負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理。公立醫(yī)院的原主管部門(mén)，可以作為其投資方或者公眾的代表，進(jìn)入理事會(huì)。醫(yī)院的管理人員，尤其是院長(zhǎng)，由理事會(huì)選聘并且向理事會(huì)負(fù)責(zé)。所有管理人員，從干部身份轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人。
公立醫(yī)院的去行政化或法人化，表面上是改變了醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變了政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。如果以體育來(lái)比喻，政府的職能是制定賽事本身的一整套游戲規(guī)則并且在某些時(shí)候擔(dān)當(dāng)賽事的組織者。所謂“游戲規(guī)則”，就是制度。眾所周知，如果游戲規(guī)則合理，再加上賽事組織得有條不紊，體育比賽就會(huì)精彩紛呈，而那些競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力強(qiáng)者便有很大的機(jī)會(huì)脫穎而出，而具有一定實(shí)力者也有機(jī)會(huì)爆冷。很顯然，無(wú)論是賽事游戲規(guī)則的制定者和組織者，都沒(méi)有必要去操心具體運(yùn)動(dòng)隊(duì)伍的實(shí)力提升。
同樣的道理，在醫(yī)療領(lǐng)域，政府沒(méi)有必要操心醫(yī)院的質(zhì)量提升和服務(wù)改善，而是應(yīng)該把全部的注意力放在制度建設(shè)。把制度搞對(duì)了，亦即游戲規(guī)則合理了，質(zhì)量高、服務(wù)好的醫(yī)院能獲得極大的好處（例如聲譽(yù)和收入），它們自然就會(huì)像杰出的運(yùn)動(dòng)員一樣自覺(jué)努力地提升自身的實(shí)力。將政府政策與組織管理混為一談，這是當(dāng)前公共政策普遍存在的問(wèn)題之一。
與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政府改革林林總總，其中，有金錢(qián)關(guān)系、行政上下級(jí)關(guān)系、醫(yī)院行為的管制等等。然而，公立醫(yī)院改革的方案公布后，
標(biāo)簽： 改革
