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“地方操作中出現(xiàn)了什么問(wèn)題？如何進(jìn)一步推進(jìn)？”一位醫(yī)改專家透露，3月10日，衛(wèi)生部召開(kāi)了專家咨詢會(huì)，研討基本藥物制度和公立醫(yī)院改革內(nèi)容，并醞釀出臺(tái)相關(guān)配套政策。
根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2010年2月底，全國(guó)有28個(gè)省份將在本省內(nèi)30％的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，全國(guó)31個(gè)省份均已經(jīng)確定實(shí)施基本藥物制度的地區(qū)，覆蓋1020個(gè)縣，包括縣級(jí)市和市轄區(qū)，占全國(guó)總數(shù)的35.7％。
從數(shù)字上看，基本藥物制度按預(yù)期30％的實(shí)施目標(biāo)在推進(jìn)。然而，由于缺乏國(guó)家層面實(shí)施細(xì)則，地方政府部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍持觀望態(tài)度。而部分地區(qū)的基本藥物招標(biāo)價(jià)高于市場(chǎng)零售價(jià)現(xiàn)象，也引起了爭(zhēng)議。
“如果不盡快解決實(shí)施藥品零差價(jià)后的醫(yī)院補(bǔ)償問(wèn)題，下一步推行將面臨很大困難?！痹谡{(diào)研基本藥物制度實(shí)施情況后，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬判斷。該調(diào)研報(bào)告已上報(bào)衛(wèi)生部等醫(yī)改部門。
2010年1月19日，衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)張茅出席2010年全國(guó)食品藥品監(jiān)督管理工作會(huì)議時(shí)坦陳，沒(méi)有想到基本藥物制度會(huì)這么復(fù)雜，甚至比當(dāng)初整體醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)更復(fù)雜，越改得深，越體會(huì)到其中的矛盾和困難。
零差率補(bǔ)償難題
按新醫(yī)改實(shí)施方案看，基本藥物制度要在2009年在各省的30％的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))實(shí)施，并于2010年推廣到60％醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括實(shí)行省級(jí)集中、網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差利銷售。但作為核心內(nèi)容，藥品零差率難以推行。
“按照零差價(jià)銷售基本藥物后，藥品收益急劇下降，由此造成的巨大經(jīng)費(fèi)缺口財(cái)政無(wú)力足額補(bǔ)償，亦缺乏其他可行補(bǔ)償來(lái)源，運(yùn)營(yíng)將難以為繼?！敝旌泫i稱。
比如調(diào)研中，全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣浙江某市在2009年全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總收入是1.86億，其中利潤(rùn)9400萬(wàn)元，毛利率為50.3％。醫(yī)療服務(wù)總收入7000萬(wàn)元，利潤(rùn)4800萬(wàn)元 ，財(cái)政撥款2038萬(wàn)元（其中公共衛(wèi)生財(cái)政撥款1560萬(wàn)元，經(jīng)常性財(cái)政撥款478萬(wàn)元），因此可用經(jīng)費(fèi)為1.62億元。
最大支出是醫(yī)務(wù)人員薪酬支出，即該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有員工1779人，有編制者672人，無(wú)編制者1007人，僅薪酬支出全市一年為1.14億元。
“也就是說(shuō)，施行基本藥物制度后，藥品利潤(rùn)沒(méi)有了，將會(huì)出現(xiàn)九千萬(wàn)元的經(jīng)費(fèi)缺口?！敝毂硎荆瑫r(shí)還要考慮目前鄉(xiāng)村醫(yī)生，這些無(wú)編制人員占到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工總數(shù)的60％以上，是縣鄉(xiāng)村三級(jí)基層衛(wèi)生網(wǎng)主力，他們收入的85％來(lái)自于藥品收益。實(shí)行藥品零差價(jià)，財(cái)政無(wú)力全額負(fù)擔(dān)他們，這支隊(duì)伍就垮了，基層衛(wèi)生網(wǎng)也就垮了。
按新醫(yī)改方案，實(shí)施藥品零差價(jià)后，用提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助和藥事費(fèi)三途徑來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院損失。但朱恒鵬調(diào)研發(fā)現(xiàn)，前兩種途徑在地方實(shí)施中行不通。
“上述九千萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)缺口，當(dāng)?shù)厥胸?cái)政能夠提供的補(bǔ)償只有五百萬(wàn)元。省財(cái)政明顯也沒(méi)有這個(gè)財(cái)力?！敝旌泫i粗略估算，經(jīng)費(fèi)缺口若全部由省縣兩級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)償，浙江省縣兩級(jí)財(cái)政年度支出需要增加一百億元左右，盡管是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，浙江地方財(cái)政也負(fù)擔(dān)不起。而在北京市和江蘇南京的調(diào)研進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。如果二、三級(jí)醫(yī)院也實(shí)施基本藥物制度，收入下降部分通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)，北京需增加財(cái)政支出200億，南京市需要增加80億元以上。
“當(dāng)前地方財(cái)政嚴(yán)重依賴土地財(cái)政，這種財(cái)政增收渠道難以持久，一旦將來(lái)財(cái)政收入增速放慢，地方財(cái)政將面臨很大壓力。”朱稱。該市是全國(guó)經(jīng)濟(jì)百?gòu)?qiáng)縣之一，地區(qū)政府財(cái)政尚沒(méi)有余力足額補(bǔ)償，“在廣西百色地區(qū)、山東西南部地區(qū)和青海部分地區(qū)的調(diào)研也證實(shí)了這一點(diǎn)?！?nbsp;
通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)缺口可行？
朱判斷也不樂(lè)觀，即由于絕大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％以上的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于藥品收益，醫(yī)療服務(wù)收入的比重在30％以下。即使所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格翻番，增加收入亦不足以彌補(bǔ)藥品利潤(rùn)下降后形成的經(jīng)費(fèi)缺口的一半。況且，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格陡然翻番根本不可行。
藥事服務(wù)費(fèi)怎么收？
兩種補(bǔ)償方式不可持續(xù)，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)能擔(dān)起重任？
“開(kāi)多少處方費(fèi)才能彌補(bǔ)上千億藥品收入？”北京一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人分析，2007年全國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次為13.4億。假定每次診療病人都獲得一個(gè)處方，平均每個(gè)處方20元，藥事服務(wù)費(fèi)總額僅為268億元。
“分解處方是最大的擔(dān)心?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕分析，大處方變身“分解處方”的可能性會(huì)很大。
3月12日衛(wèi)生部解釋，只要加強(qiáng)臨床服務(wù)管理，醫(yī)生分解處方的問(wèn)題是比較容易得到控制的。
“衛(wèi)生部門連醫(yī)院財(cái)務(wù)情況都不掌握，怎么保證醫(yī)院如數(shù)上報(bào)處方量？”上述參與衛(wèi)生部咨詢會(huì)的醫(yī)改專家稱，藥事費(fèi)能否減輕患者還不明朗。
“現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院為了吸引患者，連3元掛號(hào)費(fèi)都免了，再增設(shè)藥事費(fèi)患者能接受？”北京一位社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)質(zhì)疑。
如果三種途徑都難以有效彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，裁員工可能成為一種應(yīng)對(duì)措施。
朱恒鵬表示，“調(diào)研中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人坦率地承認(rèn)不想坐以待斃，已經(jīng)多次開(kāi)會(huì)協(xié)商過(guò)各種應(yīng)對(duì)措施。比如，采取和藥店合營(yíng)，甚至由醫(yī)務(wù)人員合營(yíng)開(kāi)辦藥店變相獲取賣藥收益，人為減少零差價(jià)藥品供應(yīng)量，同時(shí)誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買藥，保證合營(yíng)藥店收益?！?nbsp;
“如果出現(xiàn)這種結(jié)果，基本藥物制度形同虛設(shè)，老百姓藥費(fèi)負(fù)擔(dān)也不可能降低下來(lái)?！敝旆Q。
流通領(lǐng)域亂象
不僅是零差價(jià)，基本藥物制度流通領(lǐng)域也出現(xiàn)了諸多問(wèn)題。
“地方保護(hù)主義會(huì)進(jìn)一步抬高藥品中標(biāo)價(jià)格以及配送費(fèi)用?！敝毂硎?，如北京市在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差率藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)和統(tǒng)一配送中，北京市屬國(guó)有制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品中標(biāo)價(jià)竟然高于銷售到外省市的批發(fā)價(jià)；一般藥品配送費(fèi)用是藥品價(jià)格3-4％，一家北京市屬國(guó)有藥品批發(fā)公司配送費(fèi)竟然達(dá)到藥品價(jià)格8％。
“中標(biāo)價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)?！敝旆Q，如浙江某市的手術(shù)患者使用的止痛泵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)是30元，加價(jià)100％也不過(guò)60元，而該市政府集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)為120元。
一邊是中標(biāo)價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)的質(zhì)疑，一邊是招標(biāo)低價(jià)原則帶來(lái)的問(wèn)題。
“有的地方維C銀翹片招標(biāo)價(jià)已降到每片1分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成
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