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根據(jù)京醫(yī)保發(fā)[2007]4號文件規(guī)定，自2007年1月1日起北京市對參加基本醫(yī)療保險的人員治療精神疾病時，在特定的醫(yī)院住院所耗費的醫(yī)藥費用將實行按定額付費的辦法。首先，筆者認為這是醫(yī)療保險費用支付方式中對醫(yī)療服務提供方的一項改革；即北京市醫(yī)保部門對回龍觀醫(yī)院在向參?；颊咛峁┰\治精神疾患的醫(yī)療服務時，將以往按項目向醫(yī)院支付費用辦法，改變?yōu)榘词孪却_定的定額標準支付費用的新辦法。
眾所周知，醫(yī)療保險費用的支付方式，指的是醫(yī)療保險基金管理部門對參保方和對醫(yī)療服務提供方的醫(yī)藥費用支付的途徑和方法。包括對需方的支付及對供方的支付。這項改革主要是對供方支付方式的改革。
醫(yī)療保險基金管理部門對供方的費用支付，一般包括對醫(yī)院的支付和對醫(yī)生的支付。對醫(yī)院的支付有多種，如：按項目支付、按病種費用支付、按人頭付費、按服務人次付費、按住院床日付費、實行總額預算制以及對醫(yī)生的支付方式等。這些單一支付的方式各有利弊與優(yōu)劣，沒有那一種是十全十美的。北京市的這一付費方式實際上是按住院床日付費，即支付給回龍觀醫(yī)院的醫(yī)療費用標準，按每床日110元計算（參保人員中的在職職工，個人每人每天僅自付20元； 退休人員每人每天僅自付12元；其余由統(tǒng)籌基金支付）。其次，北京市醫(yī)保部門明文規(guī)定：這個110元的住院費用標準，含參保人員住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費用，其中包括因病情需要在外院所做的檢查治療費用。在費用進行實際結算時，不論定點醫(yī)療機構發(fā)生多少醫(yī)療費用，均以事先確定的標準（每床日110元）為支付額，如有超出每床日標準的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構自行承擔，即超出每床日110元則由醫(yī)院買單。因此，相對傳統(tǒng)的按住院的各類服務的項目付費，對醫(yī)院所提供服務的類別、數(shù)量等是明顯限制，對過去自由度較高的醫(yī)療用藥行為，特別是由于醫(yī)患信息不對稱而做的過度檢查、過度治療和對度用藥，是費用上的硬約束。
再次，據(jù)媒體報道，目前定額付費僅在回龍觀醫(yī)院實施，但不是說精神衛(wèi)生診治的特殊性才實行這種定額付費方式。因為這種付費實際上是按服務單元付費的方式，其支付單元是按照事先測算的每個住院床日的支付標準，按照被保險人實際住院床日，由保險機構向供方支付費用的方式。多適用于床日費用相對穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機構。該辦法預計在今年之內，有可能推廣到其他精神病?？漆t(yī)院。北京市目前還在全市27家綜合醫(yī)院，試行定額付費的病種還有腎移植術后抗排異治療。
筆者認為，從國際上看，近十余年來，由于醫(yī)療保健費用迅猛增長，供方支付方式變革已作為醫(yī)療費用控制的主要手段，成為世界許多國家醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生改革的核心。伴隨著醫(yī)療保險籌資渠道的多元化，醫(yī)療保險費用支付方式呈現(xiàn)出多樣化的趨向。單一的支付方式均具有各自的長處與局限性，而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚長避短，克服單一支付方式的短處，保留其優(yōu)點，從而可能構造出較好的支付方式。也將是未來支付方式的改革目標。
據(jù)筆者了解的情況，我國在十余年的醫(yī)保改革實踐中，醫(yī)保改革的先行者－鎮(zhèn)江市醫(yī)保部門緊緊抓住費用控制的核心與靈魂即支付方式，創(chuàng)立的“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”的支付方式，綜合了“按服務單元”、“按人頭付費”和“總額預付制”優(yōu)點和長處，并針對各自單一使用的問題與弊端而獨創(chuàng)的全新的支付方式。它以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等付費方式長處的一種新的支付方式。它較之單一的支付方式，較之多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實行的“總額預付”與“定額支付”更具新意更獨特。
深圳市與東莞市多年的醫(yī)保實踐也表明，混合使用對供方的支付方式，可以有不同的組合：①對不同的供方實行不同的支付方式。如對醫(yī)院采用按病種付費，而對初級保健醫(yī)生則按人頭預付方式；②對某一供方采用混合的支付方式，如對定點醫(yī)院，既可以通過總額預算對其固定成本進行補償；又可以通過按病種或按服務項目支付，從而對醫(yī)療機構的變動成本予以償付；③根據(jù)不同的服務采取不同的支付方式，如對醫(yī)療服務可以采取不同的償付計劃：提供一攬子的基本服務，可以按人頭預付制，提供有選擇的服務，則實施項目補償?shù)??？傊?，支付方式的選擇要根據(jù)各地的實際情況靈活選用。
第四，筆者認為定額支付方式中，如何確定定額標準十分重要。定額支付或結算（按人次平均、住院日等）是影響定額支付方式實施的關鍵因素。而選擇合理的定額標準計算方法也是實際工作中的難點。定額標準過高導致醫(yī)療保險基金不必要的支出增加，造成基金浪費；定額標準過低則不足以彌補定點醫(yī)療機構的實際成本消耗，影響定點醫(yī)療機構參與職工基本醫(yī)療保險的積極性，也可能引發(fā)一系列醫(yī)療服務質量、收費等方面的問題，使參保者利益受損。因此，醫(yī)保部門如何規(guī)避依靠經(jīng)驗數(shù)據(jù)或拍腦袋而使定額過高或過低，確定科學合理的定額標準依據(jù)，必須做艱苦細致的調查測算，花大氣力很有必要。
最后，我認為北京市試行單病種付費和定額付費，規(guī)定了醫(yī)?；鹬Ц稑藴?，超出部分由醫(yī)院買單，這將敦促醫(yī)療機構探索合理的治療路徑，減輕不合理的醫(yī)療費用支出，也給參保者帶來實惠。如果定額付費的范圍擴大，利于控制不合理的醫(yī)藥費用過快增長，有利于現(xiàn)行的醫(yī)保付費方案的改進和完善。
不過使用混合多種支付方式的問題也是顯而易見的，即對保險方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。同時，也要看到在當前整個城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的人群覆蓋面還比較狹窄的情況下，北京市試行的單病種付費和定額付費只能給北京的參保者帶來實惠，而廣大的非參保者或外地到京就醫(yī)的患者并未從中得到益處。
標簽： 醫(yī)保
