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但是，爭辯仍在繼續(xù)，質疑也從未停止。電視上對保險公司無情與貪婪的控訴，各個利益集團的“據理力爭”等類似的節(jié)目和宣傳仍然在輪番上演；關于醫(yī)改利弊與可行性的激烈爭論仍占據主要報紙的首頁；眾議院投票中220票贊成、215票反對的微弱優(yōu)勢，以及參議院投票中民主黨的全體贊成與共和黨的全體反對，反映的也不僅僅是簡單的黨派之爭。正如奧巴馬在國情咨文中所說：“這是一個十分復雜的問題，討論的時間越長，質疑的人越多”。筆者認為，之所以醫(yī)改方案會引發(fā)如此廣泛的爭論和質疑，是因為在醫(yī)改方案的“完美”邏輯背后是一系列的“不完美”假設。
美國醫(yī)改邏輯的出發(fā)點是一個長期以來無可爭議的事實：不得不改。下面一系列的數(shù)據可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題：（1）據世界經合組織數(shù)據顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平（法國排名第二，為11%）；（2）2006年，美國人口出生預期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經濟相對不發(fā)達國家）；（3）2006年，美國醫(yī)療保險覆蓋率為84.9%，在OECD國家中排名倒數(shù)第二（墨西哥59.9%，土耳其數(shù)據缺失），其中公共和社會醫(yī)療覆蓋率僅為27.4%，私人醫(yī)療保險覆蓋率為65.2%，也就是說，目前美國仍然有約4600萬人沒有醫(yī)療保險；（4）據世衛(wèi)組織報告顯示，1997年美國人均醫(yī)療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位；（5）《美國醫(yī)學雜志（American Journal of Medicine）》上發(fā)表的一項研究表明，2007年美國個人破產申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務、住院費用和其他負擔不起的衛(wèi)生保健費用。此外，不久前，筆者一位室友因闌尾炎住院一晚，費用竟然高達3萬美元，不禁讓筆者驚嘆美國醫(yī)療費用之貴。因此，簡單來說，美國當前醫(yī)療體系可以用“高成本、低效率”來概括。
雖然“不得不改”已經成為不爭的事實，但是“怎樣改”卻成為一個一直爭論不休的話題，這也使全民醫(yī)療幾乎成為歷屆政府的競選口號，卻又最終都不了了之。這是因為全民醫(yī)療不僅觸動著保險公司、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)生協(xié)會等各個集團的利益神經，同時也觸動著普通民眾“自由主義”和“個人主義”的政治神經。但是，此次奧巴馬政府的醫(yī)改方案通過一系列的“變與不變”的措施卻給出了近乎完美的答案。其方案試圖在不改變當前擁有醫(yī)療保險的個人的任何利益、不改變醫(yī)療體系的基本市場格局、不增加任何稅收和財政赤字等前提下，提高當前擁有醫(yī)療保險的個人的醫(yī)療保障穩(wěn)定性和安全性；向沒有或無法負擔醫(yī)療保險的個人提供醫(yī)療保險；降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質量。也就是說該方案的目標是一種完美的“帕累托改進”。
為了實現(xiàn)醫(yī)療體系的“帕累托改進”，醫(yī)改方案中出臺了一系列的法案和措施：（1）保險公司不得因投保人預先存在的病情而拒絕賠付，不得給投保人在某一年份或一生中能夠得到的保險金賠付設定主觀性的額度；（2）任何有購買能力的個人都要求購買基本的醫(yī)療保險；（3）建立非盈利公共醫(yī)療計劃，促進市場競爭，使個人和小型企業(yè)能夠獲得質優(yōu)價廉的醫(yī)療保險；（4）為因健康問題而不能獲得保險的個人提供低成本的保險保障；（5）降低公共醫(yī)療制度Medicare和Medicaid的運營成本，對藥品和保險公司的高成本保單征稅；（6）要求保險公司在不提高保費的前提下負擔投保人的日常檢查和預防費用，建議醫(yī)生少開預防藥物等?？梢钥闯觯@些措施又體現(xiàn)出一種近乎“完美”的邏輯：一方面，通過引入政府的公共保險計劃，促進醫(yī)療保險市場競爭，從而提高商業(yè)保險市場的運營效率，降低保險成本，提高服務質量；另一方面，通過對現(xiàn)有醫(yī)療體系挖潛的方式，降低運營成本和醫(yī)療費用，為無法負擔醫(yī)療保險的個人提供低成本的保險計劃。
但是，如所有經濟學模型一樣，在這個“完美”邏輯的背后，卻蘊含著一系列“不完美”的假設。邏輯之一：政府公共醫(yī)療計劃的引入，可以促進商業(yè)保險市場效率的提高。這一命題成立的前提是：美國保險市場競爭不充分，存在寡頭壟斷現(xiàn)象；同時，政府公共醫(yī)療計劃可以成為商業(yè)保險的有效競爭對手。但是，美國已經是世界上保險市場最發(fā)達、市場競爭機制最完善的國家之一，那么，以競爭促效率的空間能有多大？其次，政府公共醫(yī)療計劃的目標群體是保費負擔能力較低的個人和小型企業(yè)，與保險公司的目標群體存在天然的差異，那么，政府公共醫(yī)療計劃如何成為商業(yè)醫(yī)療保險的有效競爭對手？最后，商業(yè)保險公司的拒保拒賠現(xiàn)象雖然有不合理的成分，但至少在一定程度上也是控制道德風險和逆選擇的有效手段，在不真正實施強制醫(yī)療保險制度的前提下對保險公司拒保拒賠行為的嚴格控制又如何保證商業(yè)保險公司的市場運營？
邏輯之二：現(xiàn)有公共醫(yī)療體系存在巨大的節(jié)約增效空間。筆者可以大體判斷美國公共醫(yī)療體系運行的效率不高，但是挖潛的空間究竟有多大、挖潛究竟有多容易、如何挖潛等不得而知。因為筆者沒有長達2000頁的醫(yī)改方案，在奧巴馬2009年9月最完整的一次闡述醫(yī)改方案的國會演說中也沒有找到具體的細節(jié)，所以不敢妄加評論。只是筆者擔心，如果挖潛不成功，巨額的醫(yī)改成本又由誰來負擔？不為醫(yī)改增一分稅的政治諾言又如何兌現(xiàn)？
標簽： 醫(yī)改
