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一、“湛江模式”的主要做法
(一)統(tǒng)籌覆蓋“城鎮(zhèn)+農(nóng)村”，惠及城鄉(xiāng)居民。2007年9月，湛江市政府啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革，2009年1月實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系。人保健康同時(shí)參與了湛江城鎮(zhèn)和農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，具體項(xiàng)目包括“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大額補(bǔ)助保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療大病救助保險(xiǎn)”、“公務(wù)員基本醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”等。截至2009年11月末，公司經(jīng)辦的醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋全市11個(gè)縣(市、區(qū))，累計(jì)承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任2500多億元，承保人數(shù)644萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工(公務(wù)員和企事業(yè)單位職工)81萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民67萬(wàn)人，農(nóng)村居民496萬(wàn)人，共占全市總?cè)丝诒戎?5%以上。
(二)繳費(fèi)拆分為“管理+經(jīng)營(yíng)”兩部分，放大保障效應(yīng)。一是繳費(fèi)不變，提高保障金額。將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，將其余15%提取用于購(gòu)買人保健康的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)。在政府財(cái)政支出和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的保障限額由原來(lái)的1.5萬(wàn)元分別提高到3.5萬(wàn)元和6.5萬(wàn)元。二是項(xiàng)目不變，擴(kuò)大服務(wù)范圍。為“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”提供無(wú)償管理服務(wù)，為參保群眾提供多元化健康管理服務(wù)，如建立專業(yè)醫(yī)療檔案，開展醫(yī)療保健知識(shí)講座，提供全國(guó)性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等。
(三)推進(jìn)“基本+補(bǔ)充”一體化管理，降低運(yùn)行成本。在政府部門主導(dǎo)下，人保健康同時(shí)參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療管理服務(wù)，建立起以基本醫(yī)療為主、大額補(bǔ)助為輔的全民醫(yī)療保障體系。湛江市各級(jí)社保部門辦公大廳設(shè)立人保健康的服務(wù)窗口，向參保人員提供基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷等項(xiàng)服務(wù)。雙方共同開發(fā)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，共享費(fèi)用結(jié)算信息，共同完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，共同加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，初步建立起“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的運(yùn)作模式，基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)均可一站完成。
(四)實(shí)施“信息+資金”全程監(jiān)控，提高管理水平。一是建立了湛江市社保部門、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、人保健康的合作機(jī)制；人保健康與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，明確各自權(quán)力、義務(wù)、職責(zé)和處罰規(guī)定。二是建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。湛江市112家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和人保健康醫(yī)保專員組建醫(yī)療巡查隊(duì)伍，通過信息管理系統(tǒng)，對(duì)參?；颊邚娜朐旱匠鲈哼M(jìn)行全程監(jiān)控服務(wù)，確保醫(yī)療信息及時(shí)傳遞到保險(xiǎn)公司，有效降低了醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)。三是建立資金分撥機(jī)制。人保健康和社保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實(shí)際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院， 10%左右作為年終結(jié)算資金，10%作為審核資金，待賠付案件審核完畢后，根據(jù)審核結(jié)果多退少補(bǔ)。
二、“湛江模式”的初步成效
(一)群眾保障程度提高。一是保障大幅增加。在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)、居民繳費(fèi)壓力的同時(shí)，將保障限額由原來(lái)的每年1.5萬(wàn)元提高到3.5萬(wàn)元和6.5萬(wàn)元。二是就醫(yī)更加方便。參保群眾通過就近選擇定點(diǎn)醫(yī)院、異地和雙向轉(zhuǎn)診、全國(guó)性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、診療綠色通道等服務(wù)，看病就醫(yī)更加方便，費(fèi)用結(jié)算更加便捷，享受到的醫(yī)療服務(wù)更加全面。
(二)政府機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)降低。一是減輕人員壓力。人保健康接受社保部門委托，開展全部基本醫(yī)療就醫(yī)巡查、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管控和部分基本醫(yī)療費(fèi)用審核工作，減少社保工作人員20多名。二是減少財(cái)政支出。人保健康在政策咨詢呼叫中心、管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、辦公設(shè)備等方面共投入392萬(wàn)元，減少了政府機(jī)構(gòu)在網(wǎng)點(diǎn)和管理等方面的行政成本支出。
(三)醫(yī)療資源充分利用。一是人均住院費(fèi)用降低。參保群眾人均住院費(fèi)用由2007年的8851元降至2008年的7369元，同比下降8.3%。二是醫(yī)療資源有效利用。通過對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等進(jìn)行差別規(guī)定，如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別定為200元、500元、800元，引導(dǎo)參保群眾根據(jù)需要就近就醫(yī)，既緩解了重點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)壓力大的問題，也在一定程度上解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源不足、資源閑置的問題。
(四)保險(xiǎn)行業(yè)加快發(fā)展。一是培育了發(fā)展?jié)摿Α?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險(xiǎn)直接服務(wù)到全市85%以上的城鄉(xiāng)居民，有效擴(kuò)大了保險(xiǎn)覆蓋面，為長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展培育了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是初步實(shí)現(xiàn)了微利經(jīng)營(yíng)，扭轉(zhuǎn)了過去參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期虧損的局面。三是培養(yǎng)了專業(yè)隊(duì)伍，創(chuàng)建了有效的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控服務(wù)平臺(tái)，初步形成了以信息技術(shù)為支撐的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。
“湛江模式”的實(shí)踐證明，在全民醫(yī)保體系建設(shè)中廣泛運(yùn)用現(xiàn)代保險(xiǎn)機(jī)制，有利于促進(jìn)政府轉(zhuǎn)變職能，提高管理效率，完善監(jiān)督機(jī)制。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)積極為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供服務(wù)，積極參與創(chuàng)新試點(diǎn),支持診療醫(yī)院、電子藥店、體檢中心建設(shè)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能，在服務(wù)大局中實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展。
標(biāo)簽： 全民醫(yī)保體系全民醫(yī)保醫(yī)保
