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新醫(yī)改方案從三個(gè)層面確定商業(yè)健康險(xiǎn)的服務(wù)領(lǐng)域。日前，中國(guó)人壽(601628行情,愛股)保險(xiǎn)股份有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示，公司將找準(zhǔn)定位，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，有效利用醫(yī)療資源，做優(yōu)、做大商業(yè)健康保險(xiǎn)。
“一是充分利用新農(nóng)合基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面推開的時(shí)機(jī)，積極與當(dāng)?shù)厣绫２块T和衛(wèi)生部門進(jìn)行合作談判，爭(zhēng)取新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是搶抓以團(tuán)體健康保險(xiǎn)為核心的員工福利市場(chǎng)在沿海省份和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)迅速興起的時(shí)機(jī)，積極提供綜合性的企業(yè)員工福利解決方案；三是通過提供社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化醫(yī)療保障需求。”上述負(fù)責(zé)人介紹了公司健康險(xiǎn)發(fā)展的三大重點(diǎn)方向。
基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)參與新農(nóng)合形成創(chuàng)新的管理模式
新醫(yī)改方案提出“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，這為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了良機(jī)。
但是基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)關(guān)系到國(guó)計(jì)民生，政策性強(qiáng)、專業(yè)水平要求高、風(fēng)險(xiǎn)管控難度大，需要長(zhǎng)期穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，因此要求進(jìn)入經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司必須具備一定的資質(zhì)。
2008年，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問題的通知》，對(duì)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療經(jīng)辦工作，提出以下資質(zhì)要求：一是《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條所規(guī)定的各項(xiàng)條件，比如，要建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算、精算和風(fēng)險(xiǎn)管理、核保和理賠、數(shù)據(jù)管理制度；建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；配備精算、核保和核賠人員等等；二是總公司同意開展管理業(yè)務(wù)，并提供支持；三是組織健全、內(nèi)控嚴(yán)密、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善，在擬開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；四是配備基本醫(yī)療保障管理專職人員；五是具備較為完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)。
記者從中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司了解到，近年來，該公司積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮自身的國(guó)有品牌優(yōu)勢(shì)、渠道網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)服務(wù)優(yōu)勢(shì)，參與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，形成了“番禹模式”、“新鄉(xiāng)模式”等典型經(jīng)驗(yàn)。其中番禺新農(nóng)合作為保險(xiǎn)業(yè)的惟一代表，被評(píng)為2007年“全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)示范區(qū)”，受到國(guó)務(wù)院的通報(bào)表彰。
截至2008年底，中國(guó)人壽經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)量達(dá)到116家，管理基金超過20億元，覆蓋人數(shù)近3000萬人，中國(guó)人壽開辦新農(nóng)合數(shù)量占保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦新農(nóng)合數(shù)量的80％以上，全國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)數(shù)量的3％以上。
開發(fā)個(gè)性化保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足多層次、多樣化醫(yī)療健康需求
盡管新醫(yī)改中提出了以政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障全民覆蓋，由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的基本保障，這也為商業(yè)健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充，滿足人們多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求預(yù)留了發(fā)展空間。
目前，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司除了幾家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，大多壽險(xiǎn)公司都經(jīng)辦健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入585.5億元，同比增長(zhǎng)52.4％；作為壽險(xiǎn)業(yè)龍頭，中國(guó)人壽實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)突破100億元的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，其中，短期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入69億元，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入31億元。
“新醫(yī)改方案出臺(tái)后，公司將組織認(rèn)真學(xué)習(xí)新醫(yī)改方案，深入分析它對(duì)健康保險(xiǎn)帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展?！敝袊?guó)人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將按新醫(yī)改方案的要求，梳理改造公司現(xiàn)有產(chǎn)品。
2008年，中國(guó)人壽推出20余款新產(chǎn)品，健康險(xiǎn)產(chǎn)品基本形成系列化、體系化的開發(fā)模式。目前，該公司既有針對(duì)個(gè)人重大疾病的產(chǎn)品，針對(duì)基本醫(yī)療提供補(bǔ)充保障的產(chǎn)品，也有對(duì)學(xué)生提供附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)?！敖窈螅緦⑦M(jìn)一步根據(jù)客戶需求，開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”。
發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量
堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一。注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。有專家認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)改方案中提出的上述幾個(gè)方面都可以有所作為。然而，要真正提升對(duì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的滲透力，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)必須“簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾”。
“2008年，中國(guó)人壽共在865個(gè)縣(市、區(qū))開展城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)和大量企事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)，承保人數(shù)達(dá)到2443萬人，賠付金額達(dá)到14億元。”上述負(fù)責(zé)人表示，公司將進(jìn)一步優(yōu)化理賠流程，提供更簡(jiǎn)便的理賠服務(wù)。
購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶在醫(yī)院治療一旦結(jié)束，即可獲得賠付，中國(guó)人壽目前正在推廣的“醫(yī)保通零距離賠付系統(tǒng)”是中國(guó)人壽通過信息化手段搭建的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息平臺(tái)，較好地解決了醫(yī)療保險(xiǎn)的“理賠難、手續(xù)繁瑣”的問題，提高了保險(xiǎn)服務(wù)的效率和質(zhì)量。該負(fù)責(zé)人介紹：“截至2009年3月，該系統(tǒng)已在全國(guó)9省12地市27家醫(yī)院開通使用。下一步公司將重點(diǎn)推廣該系統(tǒng)。”
金融時(shí)報(bào)
標(biāo)簽： 商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)保
