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出院后，王先生拿著相關(guān)材料分別向兩家保險(xiǎn)公司申請理賠。結(jié)果是，團(tuán)體保險(xiǎn)支付賠款3000元，但王先生購買的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卻沒有給予賠款。使王先生疑惑的是，本次治療剩余的1000元，為何不能得到保險(xiǎn)理賠呢？
醫(yī)療保險(xiǎn)可分為費(fèi)用型和津貼型兩類。費(fèi)用型主要對被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行給付，而津貼型是根據(jù)住院天數(shù)進(jìn)行給付。前者保障范圍包括：檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，賠償上限不會超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用；后者按照住院天數(shù)進(jìn)行定額的補(bǔ)貼，按照“多買多賠”的原則，有一份賠一份。
第二家保險(xiǎn)公司的理算方式，決定了醫(yī)療費(fèi)用余款的賠付情況。王先生1000元余款沒能得到理賠，問題很可能是在產(chǎn)品免賠額和賠償范圍上。若賠償范圍不包括社會醫(yī)保范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，且這部分費(fèi)用與免賠額之和大于1000元，那么第二家保險(xiǎn)公司就可能不予理賠。
保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)責(zé)任都與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄規(guī)定相同，對超過醫(yī)保范圍的用藥或治療費(fèi)用不予理賠。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中免賠額的運(yùn)用也越來越多，如一些社保補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定不超過500元的免賠額，而住院津貼保險(xiǎn)也會有3天左右起付線。
據(jù)某保險(xiǎn)公司的核賠主任表示，被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有團(tuán)體和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該選擇賠付比例高的進(jìn)行第一次索賠。通常情況下，團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付比例和保障范圍會高于個(gè)人保險(xiǎn)，且不會對下一年度的續(xù)保產(chǎn)生影響。
然而，只要是住院費(fèi)用保險(xiǎn)就很難做到醫(yī)療費(fèi)用的全支付。一方面賠償比例通常在80％至95％的范圍內(nèi)，另一反面床位費(fèi)的賠償比例有限。據(jù)悉，越來越多的人在購買費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，選擇附加多份津貼型產(chǎn)品，將其作為彌補(bǔ)賠償不足和收入損失的有效方式。
當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用的零支付，還需要解決醫(yī)保范圍以外的賠償部分。為了適應(yīng)高收入人群的需要，保險(xiǎn)公司開發(fā)了升級版的醫(yī)療保險(xiǎn)，或者將產(chǎn)品整體的賠償范圍突破醫(yī)保限制，或是擴(kuò)大針對重大疾病的賠付標(biāo)準(zhǔn)和范圍。
中國保險(xiǎn)報(bào)
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