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根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱《保險(xiǎn)法》)第四十四條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取的賠償金額，可見依照合同的性質(zhì)來看，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用代位追償原則。但是，根據(jù)歷年來保險(xiǎn)界對(duì)業(yè)務(wù)種類的劃分，公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)列入人身保險(xiǎn)類別中的健康險(xiǎn)范疇，且目前尚無權(quán)威的理論書藉對(duì)此作以詳細(xì)的闡述。而《保險(xiǎn)法》第六十七條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利”，因此在目前中國的保險(xiǎn)市場(chǎng)上出現(xiàn)了一個(gè)真空地帶：對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用代位追償原則，無論是保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)還是保險(xiǎn)理論界均無明確的界定。由此造成了目前經(jīng)常出現(xiàn)保險(xiǎn)公司與客戶之間關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)代位追償問題各持己見而產(chǎn)生的糾紛和訴訟，同時(shí)形成了司法部門因缺乏依據(jù)而對(duì)此類訴訟的判決的不一致性，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的社會(huì)信譽(yù)。
一、保險(xiǎn)人堅(jiān)持實(shí)行代位追償?shù)囊罁?jù)
保險(xiǎn)人可按照下列兩種方式提出行使代位追償?shù)臋?quán)利：
方式一：將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同歸屬為人身保險(xiǎn)中的健康險(xiǎn)類合同，按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門的文件，應(yīng)行使代位追償?shù)臋?quán)利。
《保險(xiǎn)法》第九十一條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)中的一種，其理賠在人身保險(xiǎn)合同中比較特殊，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的理賠與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)一樣也適用補(bǔ)償性原則，被保險(xiǎn)人獲得的賠付金額不應(yīng)超過其實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。
鑒于《保險(xiǎn)法》第六十七條將所有人身保險(xiǎn)均做了不得享有向第三者追償權(quán)利的規(guī)定，沒有考慮到醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的特殊性，從而造成了保險(xiǎn)公司和客戶間關(guān)于代位追償問題的歧義，中國人民銀行保險(xiǎn)司在《關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用給付問題的答復(fù)》([1998" target=_blank>063號(hào)文件)中規(guī)定：“如果在意外傷害醫(yī)療條款中沒有關(guān)于’被保險(xiǎn)人遭受第三者傷害，依法應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)給付責(zé)任’之約定，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任”。據(jù)此，各保險(xiǎn)公司均在條款中明確將“因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害，而引起的醫(yī)療費(fèi)用中，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分”列為除外責(zé)任，所以即使保險(xiǎn)人先行向被保險(xiǎn)人賠償了保險(xiǎn)金，也應(yīng)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利；被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，也應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取的賠償金額。
方式二：將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同歸屬為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，依據(jù)《保險(xiǎn)法》，也應(yīng)行使代位追償?shù)臋?quán)利。
《保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定：“本法所稱保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)人對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為”；第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)標(biāo)的是指作為保險(xiǎn)對(duì)象的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益或者人的壽命和身體”；第三十二條規(guī)定“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同”；第五十一條規(guī)定“人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同”。
因此，鑒于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的醫(yī)療費(fèi)用支出，屬人的財(cái)產(chǎn)(貨幣)范疇，賠償?shù)氖侨说慕?jīng)濟(jì)損失，而不是被保險(xiǎn)人的壽命和身體機(jī)能本身，可將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同歸屬為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償性合同范疇；適用于《保險(xiǎn)法》對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的第四十四條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取的賠償金額”。據(jù)此行使代位迫償?shù)臋?quán)利。
二、客戶認(rèn)為保險(xiǎn)人沒有代位追償權(quán)利的依據(jù)
如果客戶與保險(xiǎn)公司因上述爭議而引起訴訟，被保險(xiǎn)(投保人、受益人)可提出：既然目前醫(yī)療險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)范疇，就應(yīng)適用于《保險(xiǎn)法》第六十七條的規(guī)定，即保險(xiǎn)人對(duì)人身保險(xiǎn)不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。
因此，保險(xiǎn)人在法庭上如按上述第一種方式答辯，中國人民銀行保險(xiǎn)司[1998" target=_blank>063號(hào)文件的法律效力將引起爭議，存在“符合”保險(xiǎn)監(jiān)管部門的“規(guī)”，“不符合”人民代表大會(huì)制定的“法”的歧義；保險(xiǎn)人在法庭上如按上述第二種方式答辯，則存在“符合”人民代表大會(huì)制定的“法”，卻“不符合”保險(xiǎn)監(jiān)管部門制定的將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)歸屬為人身保險(xiǎn)范疇的“規(guī)”的歧義。
三、上述歧義的成因分析和解決方法
1．《保險(xiǎn)法》存在漏洞，一方面將健康險(xiǎn)全部歸屬為人身保險(xiǎn)(根據(jù)保險(xiǎn)原理醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于健康險(xiǎn)范疇)，另一方面沒有針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬損失補(bǔ)償性合同這一特例進(jìn)行單獨(dú)陳述，而是在《保險(xiǎn)法》第六十七條中籠統(tǒng)地對(duì)全部人身保險(xiǎn)合同做了“不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利”的規(guī)定。
2．保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中能否行使代位追償?shù)臋?quán)利，在法律上涉及到了請(qǐng)求權(quán)的問題。因第三者責(zé)任造成被保險(xiǎn)人的傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用損失，第三者和被保險(xiǎn)人之間形成了侵權(quán)行為之債，被保險(xiǎn)人由此獲得了向肇事者請(qǐng)求侵權(quán)損害賠償?shù)臋?quán)利，同時(shí)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司投保了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，因遭受他人傷害而住院治療，也具有根據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。在這種情況下，由于同一事實(shí)符合兩個(gè)法律規(guī)范的賠償要件，從而產(chǎn)生了請(qǐng)求權(quán)竟合的問題。請(qǐng)求權(quán)竟合所產(chǎn)生的法律后果因其形態(tài)的不同而有所差異，一般有三種情況：一是請(qǐng)求權(quán)擇一行使；二是請(qǐng)求權(quán)合并行使；三是請(qǐng)求權(quán)分別行使。
補(bǔ)償原則是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同理賠時(shí)是明顯的原則之一。根據(jù)補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人所獲得的賠償不得超過其所受到的損失，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)關(guān)系而取得額外的利益。因此如果被保險(xiǎn)人因他人過錯(cuò)遭到損失，請(qǐng)求權(quán)只能擇一行使：在獲得保險(xiǎn)公司的賠償后，就不能再向第三者索賠，而應(yīng)當(dāng)將向第三者的索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司；在獲得第三者的賠償后，就不能再向保險(xiǎn)公司索賠。
而在人身保險(xiǎn)中，由于人的生命和健康是難以用價(jià)值來衡量的。因此人身保險(xiǎn)合同(醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)除外)理賠一般不適用補(bǔ)償性原則。人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也允許得到多份保險(xiǎn)金。并且如果被保險(xiǎn)人因他人侵害遭到損失，在獲得保險(xiǎn)公司的賠償后，并不影響其再向第三者取得損害賠償?shù)臋?quán)利，反之亦是如此。因此在人身保險(xiǎn)合同中一旦發(fā)生請(qǐng)求權(quán)的竟合，請(qǐng)求權(quán)應(yīng)當(dāng)可以分別行使。
3．建議應(yīng)盡快修改完善《保險(xiǎn)法》以從根本上解決此類糾紛。首先，《保險(xiǎn)法》中應(yīng)追加“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)范疇”的條款，以從法律上明確醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)屬性；同時(shí)，對(duì)《保險(xiǎn)法》第六十七條規(guī)定進(jìn)行修改完善，追加“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬損失補(bǔ)償類合同，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取的賠償金額”。相信通過對(duì)《保險(xiǎn)法》的修改完善將徹底避免此類糾紛的出現(xiàn)。
標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療
