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“1000元以下的花費只報55%，1000元到4000元的部分也只給報65%。”市民林先生指著自己在申請理賠時保險公司所給出的“不足額理賠”的依據很無奈。記者發(fā)現(xiàn)，如今市面上的不少費用型醫(yī)療保險在理賠時，不僅規(guī)定有一定的“免賠額”，還規(guī)定了一個“分級累進比例”，使保戶能夠獲賠的醫(yī)療費用大打折扣。專家建議，對于有“分級累進”規(guī)定的醫(yī)療保險，分別在兩家保險公司投保要比單獨在一家保險公司投保更劃算。
花費1500元只獲賠615元
去年8月，林先生花了50元為8歲的兒子購買了1張學生綜合保障計劃卡式保單，其中包含1萬元保額的意外險、5000元保額的定期壽險和6萬元保額的住院醫(yī)療保險，今年4月，兒子因肺炎住院，花了醫(yī)療費用約1500元，林先生向保險公司遞交了理賠申請。
根據條款規(guī)定，剔除其中不符合保單規(guī)定的各項費用約360元，保險公司擬對剩余醫(yī)療費用近1100元進行理賠，可實際理賠時，林先生卻只拿到了615元，大約相當于預想的理賠額的一半。為何扣除了不符合規(guī)定花費，仍然只能拿到一半的賠付？原來根據條款，保險公司是按照一個分級累進比例給付保險金的，即對于林先生1000元以下的花費只給報55%，而1000元到4000元之間的部分則只報65%。
醫(yī)療費越少自付比例越大
據了解，所謂“分級累進”的給付方式，是在扣除了不符合保單規(guī)定的費用后，將保戶實際的醫(yī)療費用支出按不同的金額劃分成幾個等級，對于每個等級所對應的費用支出，保險公司只按不同比例報銷其中的一部分，剩余部分則由保戶個人承擔。如上述林先生所投保的險種及表中兩款產品。
通常而言，學生平安保險、團險和附加住院醫(yī)療保險較多以“分級累進”方式給付，而保戶需要自己承擔的比例也隨著醫(yī)療費用支出金額的增加而減少，如表所示。
分開投保更劃算
專家建議，對于費用型醫(yī)療保險，即依照住院時所花費的醫(yī)療費用實報實銷的保險，若是按“分級累進”方式給付，在保費相差無幾的情況下，投保相同的保額，分別在兩家保險公司投保要比單獨在一家保險公司投保更劃算。
例如，鄭小姐投保了2萬元的費用型醫(yī)療保險大半年后，因肺病住院，共花費醫(yī)療費18000元。若她是在一家保險公司投保，按保單“分級累進”的規(guī)定，約可獲得13370元的補償，即（5000-400）×70%＋（10000-5000）×75%＋（18000-10000）×80%＝13370元。而若她分別在A、B兩家保險公司投保1萬元，她便可以分別向兩家公司索賠。先向A公司索賠，如上面所計算，賠付額應為13370元，但因為保額為1萬元，因此實際從A公司只能獲賠1萬元。而在向B公司索賠時，根據費用型保險補償原則，即在兩家保險公司理賠的累計數(shù)額不能超過其花費醫(yī)療費的總額18000元，B公司仍可在1萬元保額內，最終給付剩下的8000元。這樣一來，鄭小姐18000元的開支可以全部獲賠，比在一家保險公司單獨投保多得4630元賠償。
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廣州日報
費用型醫(yī)療險宜分開投保
2016-11-21 08:00:12
無憂保
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