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3月4日訊：近日，記者從廣州市醫(yī)保局獲悉，該局與公安機關密切配合，成功破獲一起醫(yī)保基金詐騙案。據悉，該案系由參保人張某與其親屬譚某串通，通過變賣使用醫(yī)保基金購藥所得的藥品，騙取醫(yī)保基金，涉案金額達36萬余元，這是廣州首例移送司法機關的醫(yī)保基金詐騙案。
在我國，居民的醫(yī)療保險分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，前者由社保經辦機構集中管理，統(tǒng)一使用，主要用于支付參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費、手術費、護理費、基本檢查費等，具體報銷數額與醫(yī)保個人賬戶余額并無關系；后者為個人繳納和部分單位繳納組成，用于個人定點零售藥店購藥、門診就診及住院治療費用中個人承擔部分等醫(yī)療消費，可以累積、繼承。按照基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，醫(yī)?；鹌鋵嵕拖喈斢趥€人賬戶，基金只能用于支付在定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療消費。假若醫(yī)?；鹩糜谫徺I非醫(yī)藥商品，在某種意義上等同于騙保套現。這種行為，影響了醫(yī)?；鸬恼＿\行，也違背了醫(yī)保制度設計的初衷。
然而，通過醫(yī)?；鹪谒幍曩徺I藥品以外的商品或者直接套現的情況早已屢見不鮮，可以說，從基本醫(yī)保制度誕生之日起，把醫(yī)保卡當作購物卡的現象就一直沒斷絕過。應當承認，近年來，各地管理部門為阻止醫(yī)?；馂E用出臺了很多規(guī)定，但收效甚微，透支救命錢的漏洞仍舊存在。
導致此種現象的原因是多方面的，其中最重要的恐怕和醫(yī)保制度設計上的先天性缺陷有關。從法律的角度來說，既然相關部門允許藥店銷售非藥品，藥店自然樂于擴大經營范圍。而對于消費者而言，按規(guī)定，該筆資金只能用于門診醫(yī)療報銷和到藥房購買社會醫(yī)保目錄范圍內的藥品，不少身體健康、很少看病買藥的投保人，其醫(yī)?；饌€人賬戶里積累了額度可觀的資金，這筆資金平常不使用，對當事人來說就是資源閑置，而一旦出了大病需要住院的時候，這筆個人賬戶資金會先行動用，然后才通過共同基金報銷。如此一來，一些投保人就認為很不劃算。為了最大化利用不能取現的個人賬戶金，種種套現醫(yī)保賬戶金的手段應運而生。
同時，在監(jiān)管層面上也存在漏洞。首先，醫(yī)?；鹬荒苜徺I規(guī)定內的指定藥品，并且還只允許本地使用；其次，由于我國法律并未禁止藥店兼營藥品以外的有關商品，一些定點藥店內設有非藥品專柜，為醫(yī)?；鸨划惢峁┝饲?。正是因為缺乏對醫(yī)?；鹗褂玫挠辛ΡO(jiān)督，才造成遍地開花的醫(yī)保超市和漫天飛舞的醫(yī)保套現廣告現象的發(fā)生，導致了寶貴的醫(yī)?；鹆魇?。騙、套醫(yī)保現象大量發(fā)生，暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失，同時也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。
醫(yī)保基金作為一項公共基金，關系到廣大參保人員的切身利益。根治其亂象，恐怕還得寄希望于醫(yī)保制度設計上的進一步改良。一方面，倘若能實現全體公民從出生起便納入醫(yī)療保障體制中，就會大量減少違規(guī)借用醫(yī)?？?/a>的現象。另一方面，在加強醫(yī)保宣傳的同時，監(jiān)管部門應該出臺更為詳盡的法規(guī)以規(guī)范醫(yī)保基金的使用，加大違規(guī)單位和違規(guī)使用者的違法成本，用剛性措施保證醫(yī)?；鸩槐凰幍昊蜥t(yī)院的違規(guī)行為蝕空。此外，可對個人醫(yī)?；鹚⒖せ顟{證屏蔽等方面進行改良，從根本上解決這個問題。值得一提的是，有專家建議，當前最急迫和重要的是建立醫(yī)療保險誠信監(jiān)控機制，對于嚴重違反醫(yī)保管理規(guī)定的人員，將其納入個人信用征信系統(tǒng)，增加違規(guī)人員的違規(guī)成本，從而促使大家自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，維護醫(yī)?；鹄?。
