1月14日訊：1月4日，經(jīng)過半年試運行，樂山醫(yī)保智能審核與監(jiān)管系統(tǒng)正式上線，實現(xiàn)了智能審核與業(yè)務(wù)一體化。這標志著樂山醫(yī)保進入“智能監(jiān)管”時代。

據(jù)樂山市醫(yī)療事業(yè)保險管理局局長周曉紅介紹，這套系統(tǒng)下設(shè)“智能審核輔助系統(tǒng)”和“智能監(jiān)管系統(tǒng)”兩個子系統(tǒng)。審核系統(tǒng)名為“平安樂山”，重點對醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保費用合規(guī)性的審核，審核內(nèi)容包括用藥審核、醫(yī)療服務(wù)項目審核、臨床規(guī)則審核等。監(jiān)管系統(tǒng)名為“健康樂山”，重點對醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保費用真實性的在線監(jiān)管，監(jiān)督內(nèi)容包括參保人員醫(yī)保費用監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師誠信監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)控等。

周曉紅說，通過實施醫(yī)療保險綜合柜員制、執(zhí)行權(quán)限管理控制、信息系統(tǒng)精準控制等手段，將審核結(jié)果返回業(yè)務(wù)系統(tǒng)清算，再將審核結(jié)果反饋醫(yī)療機構(gòu)，以此倒逼醫(yī)療行為規(guī)范，切實扎牢基金安全運行的“制度籠子”，最大限度地減少違規(guī)行為。同時，這套系統(tǒng)以醫(yī)學知識庫和醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，強化了用戶信息管理和使用。