1月6日：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，促進了全民醫(yī)保的實現(xiàn)，大大減輕了居民的醫(yī)療費用負擔(dān)。但是，居民醫(yī)保至今尚未建立穩(wěn)定的籌資增長機制， 制度的可持續(xù)發(fā)展存在隱憂。當(dāng)前，非常有必要將完善居民醫(yī)保籌資機制提上議事日程。

現(xiàn)行居民醫(yī)?；I資存在的問題

（一）缺乏穩(wěn)定的籌資增長機制

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行定額籌資，即個人和財政均按某個固定金額來繳費。定額繳費計算簡單、管理方便，對促進居民積極參保、實現(xiàn)全面覆蓋作出了積極貢獻。但定額籌資的缺點是沒有穩(wěn)定的增長機制。雖然近年來居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷增長，但每年的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及增幅都是通過發(fā)布籌資政策來明確，也就是由各級政府以行政指令的方式來確定。

（二）籌資責(zé)任失衡， 個人責(zé)任偏小、財政責(zé)任過大

由于擔(dān)心影響居民參保意愿，各地通常很少 （或以很小幅度）提高居民個人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保籌資的增長主要通過財政補貼的增長來實現(xiàn)，歷年人均財政補貼的增幅大大高于人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大， 由2009年的60.8%增加到2014年的79.3%， 財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。 財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。

（三）籌資與待遇不匹配， 基金支出風(fēng)險日漸加大

提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇， 在很大程度上也受政府行政指令的影響。受政府重視民生工程、居民醫(yī)保與新農(nóng)合的制度競爭等因素的影響，各地往往不顧社會保險的客觀規(guī)律 （以收定支、 收支平衡）， 沒有充分考慮既有籌資的支付能力，就盲目擴大和提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的待遇范圍和待遇水平 （包括增加門診統(tǒng)籌待遇、提高住院報銷比例、增加大病保險待遇等）。

完善居民醫(yī)?；I資機制的原則和思路

（一） 基本原則： 回歸社會保險屬性

雖然在法律層面上，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度屬于社會保險制度，但是在實踐中，居民醫(yī)保卻采取了一些超出常規(guī)的政策措施， 如自愿參保繳費、主要依賴財政補貼吸引參保、定額繳費、不顧籌資能力過快提升待遇等。在制度建立之初，這些政策措施雖不符合社會保險原則，但卻非常有效地促進了參保擴面、增強了制度吸引力。 不過， 隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，特別是在居民醫(yī)保待遇水平達到相對較高的水平、基金支出壓力越來越大的情況下，應(yīng)該充分認(rèn)識到現(xiàn)行籌資政策的局限，認(rèn)真考慮將居民醫(yī)保制度拉回到社會保險的軌道上來。

（二） 基本思路： 強制參保、 按比例繳費和籌資責(zé)任合理分擔(dān)

遵循社會保險原則來完善居民醫(yī)?；I資機制，就是要建立強制性、與各方承受能力相適應(yīng)、與支出需要相匹配的籌資增長機制。一是強制參保繳費。在早已實現(xiàn)全覆蓋、居民普遍受益的情況下，居民的保險意識大大增強，已經(jīng)基本具備了強制參保繳費、體現(xiàn)社會保險強制性原則的條件。二是建立穩(wěn)定的籌資增長機制。一方面，按照社會保險繳費的量能原則 （根據(jù)繳費能力來確定繳費水平），隨著居民收入的自然增長，居民個人繳費也應(yīng)隨之相應(yīng)增長；另一方面，隨著物價、收入的增長，醫(yī)療費用也會持續(xù)增長，本著社會保險的收支平衡原則，居民醫(yī)保籌資水平也應(yīng)相應(yīng)增長。這就需要建立與居民收入掛鉤、按比例繳費、與醫(yī)療費用增長相匹配的籌資增長機制。三是籌資責(zé)任合理分擔(dān)。逐步改變目前個人與財政籌資責(zé)任失衡的局面，逐步增加個人繳費的比重，均衡個人和政府的籌資責(zé)任和負擔(dān)。

（三）推進策略：循序漸進

從少數(shù)地方 （如江蘇、廣州）的實踐來看，籌資政策調(diào)整會面臨一定的障礙和阻力。一是保證參保率的壓力。按收入的一定比例繳費、增加個人繳費的比重， 都要求提高個人繳費，在一定程度上會影響到居民的參保意愿，不利于全民醫(yī)保的鞏固；二是財政的阻力。按收入的一定比例籌資，意味著財政補貼也要按收入的一定比例穩(wěn)定增長，固化財政補貼的穩(wěn)定增長，這使得財政部門失去了根據(jù)每年實際的財政能力調(diào)整財政補貼的主動性，這往往是財政部門所不愿意的。三是基金有結(jié)余、醫(yī)保部門缺乏改革動力。大多數(shù)地方居民醫(yī)保還有一定的結(jié)余，在沒有基金支付壓力的情況下，各地醫(yī)保部門沒有內(nèi)在動力推進籌資機制改革。因此，調(diào)整籌資政策應(yīng)充分考慮面臨的困難和阻力，需要循序漸進、逐步推進，不可操之過急。

完善居民醫(yī)?；I資機制的政策建議

（一）統(tǒng)一各類人群的個人繳費

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之所以對學(xué)生 （兒童）、 大學(xué)生與成年人實行不同繳費標(biāo)準(zhǔn)，主要是考慮到過去中小學(xué)生參加商業(yè)健康保險以及大學(xué)生參加公費醫(yī)療，為減少改革阻力，在建立居民醫(yī)保時將這兩類人群單列出來。 但是， 按人群設(shè)置不同繳費和待遇政策，損害了統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的公平性。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)、居民保險意識的增強，有必要盡快統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民的個人繳費。具體來說，可根據(jù)現(xiàn)有大學(xué)生、 學(xué)生 （兒童）、 成年人三類人群的繳費差距，采用折中平均的辦法設(shè)置一個統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)。

（二） 個人以居民人均可支配收入為基數(shù)、實行按比例繳費

依據(jù)社會醫(yī)療保險繳費 “量能原則”， 居民個人應(yīng)根據(jù)自身的支付能力來繳費。不過，城鎮(zhèn)參保居民都是未就業(yè)人群， 他們本身沒有收入來源，其支付能力取決于家庭收入和家庭人口數(shù)。 考慮到目前還沒有科學(xué)、有效的手段獲得每個家庭真實的可支配收入，可暫時用一個地區(qū)居民人均可支配收入作為繳費基數(shù)。從具體操作層面看，可以將目前定額的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)除以當(dāng)?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖耄?得出一個繳費比例 （費率），從而將定額繳費直接轉(zhuǎn)換成按比例繳費。此后，維持費率不變，繳費基數(shù)則隨可支配收入的自然增長而增長，這樣就能形成穩(wěn)定的居民個人繳費增長機制。當(dāng)然，為了增加個人繳費所占比重，費率也可逐年有所提高，形成繳費基數(shù)、費率雙增長的個人繳費增長機制。

（三） 總籌資水平的增長與GDP、合理醫(yī)療費用增長同步

確定居民醫(yī)保的總籌資水平 （個人繳費+財政補貼）， 必須充分考慮醫(yī)療費用增長的因素，這樣才能滿足支付需要、實現(xiàn)基金收支平衡。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為， 當(dāng)衛(wèi)生總費用占GDP的比重超過5%時， 醫(yī)療費用增長應(yīng)與GDP保持同步增長， 以免影響經(jīng)濟和其他社會事業(yè)的發(fā)展。我國衛(wèi)生總費用2011年就已超過GDP的5%， 因此， 醫(yī)療費用增長應(yīng)與GDP保持同步增長，醫(yī)療保險總籌資水平的增長也應(yīng)與GDP增長同步。

居民醫(yī)?？偦I資水平的測算，一方面， 承認(rèn)已發(fā)生醫(yī)療費用的合理性；另一方面，從現(xiàn)在開始將醫(yī)療費用增長控制在合理的范圍內(nèi)， 根據(jù)GDP增長率、 醫(yī)療費用增長率來測算籌資水平。在明確上一年的實際醫(yī)療費用水平和當(dāng)年的增長率后，結(jié)合居民醫(yī)保待遇政策 （起付線、支付比例和封頂線）， 就可以測算出當(dāng)年的居民醫(yī)?？偦I資標(biāo)準(zhǔn)。再依據(jù)上年的居民人均可支配收入，就可以進一步測算出當(dāng)年居民醫(yī)保繳費的費率。2014年， 我國居民醫(yī)保人均籌資為409元， 城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28844元， 以居民人均可支配收入為繳費基數(shù)， 可測算出繳費費率為1.42%。 如居民人均可支配收入、 醫(yī)療費用的增長均與GDP增長同步，居民醫(yī)保一直按照1.42%的費率來籌資，就可以基本保證基金的收支平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展。

從實際情況來看，居民人均可支配收入的增幅往往高于GDP的增幅（2003-2013年， 居民人均可支配收入年均增長12%， 而GDP年均增長10%）。 以居民人均可支配收入增長高于GDP增長為條件， 繼續(xù)假定醫(yī)療費用增長率與GDP增長率同步、醫(yī)保待遇政策不變，按照基金收支平衡的要求，所測算出的居民醫(yī)保繳費費率將會從當(dāng)前的1.42%逐步下降；如果保持費率不變，居民醫(yī)?；饘霈F(xiàn)持續(xù)的結(jié)余狀態(tài)。不過，醫(yī)療費用增長保持與GDP增長同步只是一個理想的情況。實際上，考慮到人口老齡化程度加深、醫(yī)保待遇提高等因素， 醫(yī)療費用增長超過GDP增長的趨勢將會持續(xù)下去。考慮到上述因素， 將居民醫(yī)?？偫U費費率確定在1.5%左右比較合適，基本可以保證較長一段時期內(nèi)居民醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩?。

（四） 將財政、 個人的籌資分擔(dān)比逐步調(diào)整到3:1

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資中， 財政和個人分擔(dān)比接近4∶1。 如果現(xiàn)行主要以增加財政補貼來提高籌資水平的政策維持不變， 財政補貼所占比重還會進一步加大。 因此， 必須調(diào)整這種失衡的籌資責(zé)任關(guān)系。 隨著居民收入的增長， 應(yīng)該依據(jù) “量能原則” 逐步提高個人繳費在總籌資中的比重。 可參照職工醫(yī)保繳費單位和個人的分擔(dān)比 （約為3∶1）， 將居民醫(yī)保繳費財政和個人的分擔(dān)比的調(diào)整目標(biāo)也確定為3∶1。 當(dāng)然， 實現(xiàn)這一目標(biāo)還需要一個過渡期?？煽紤]用10年的時間，維持總費率不變，逐步將財政與個人繳費之比由目前的近4∶1調(diào)整到3∶1。

（五） 建立居民醫(yī)保籌資待遇平衡機制

當(dāng)前，迫切需要各級政府尊重社會保險的客觀規(guī)律， 即根據(jù)籌資能力、通過科學(xué)測算、以收支平衡為原則來確定居民醫(yī)保的待遇支付范圍和水平。在擴大保障范圍、提高待遇水平時，必須做好相應(yīng)的支出預(yù)算，保證既有的籌資水平能夠支撐增加待遇的支付需要，或者另行增加額外的籌資來承擔(dān)新增待遇的支付責(zé)任。