關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險基金專項檢查實施方案》的通知

贛人社字〔2016〕123號

各市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障局：

　　現(xiàn)將《江西省基本醫(yī)療保險基金專項檢查實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

江西省人力資源和社會保障廳
2016年2月16日

江西省基本醫(yī)療保險基金專項檢查實施方案

　　為進一步加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，做好迎接國家審計署對我省醫(yī)保基金審計的準備工作,經(jīng)研究決定，在全省開展基本醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)就檢查工作制定如下實施方案。

　　一、檢查目的

　　突出問題導(dǎo)向，通過專項檢查，對歷年審計中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行梳理；對基本醫(yī)療保險制度建設(shè)、政策落實、內(nèi)控措施、基金收支管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面存在的風險進行全面排查，找出影響基金安全的隱患和問題；對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，重點查處和糾正違反基本醫(yī)療保險法規(guī)政策支付、截留、擠占、挪用、套取、騙取基本醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為，進一步規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)管理，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內(nèi)容和重點

　　2013、2014、2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含已納入人社部門管理的新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險、省直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險等制度規(guī)定、政策標準執(zhí)行、基金征繳、使用和管理情況。必要時，可延伸到以前年度及享受醫(yī)療保險待遇的人員。重點檢查：

　　（一）2012年國家審計署對我省社?；饘徲嬛杏嘘P(guān)醫(yī)療保險基金問題的整改落實情況；

　?。ǘ?013年以來國家和省基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行情況，基金內(nèi)控制度制定和執(zhí)行情況，基金征繳、支付和管理情況，基本醫(yī)療保險監(jiān)管稽核情況（詳見附件：醫(yī)療保險基金檢查項目要點表）。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和交叉檢查方式。市、縣（區(qū)）兩級分別組織對本級基本醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；省、設(shè)區(qū)市兩級組織進行交叉抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負責組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟：

　　（一）動員部署階段（2月底前完成）。召開全省醫(yī)療保險基金專項檢查工作部署會，對專項檢查進行動員部署。各設(shè)區(qū)市根據(jù)會議精神和本方案的要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體實施方案，并召開專門會議進行動員部署，開展業(yè)務(wù)培訓，各設(shè)區(qū)市的檢查方案于3月10日前報省廳。

　　（二）自查自糾階段（4月底前完成）。各市、縣（區(qū)）開展全面自查，自查工作要對照檢查項目內(nèi)容逐條進行，做到準確排查問題，全面防范風險。各設(shè)區(qū)市人社局要負責對所轄縣（市、區(qū)）自查自糾工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保取得實效。各地自查自糾情況由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一匯總，于5月10日前報省廳。

　?。ㄈ┙徊鏅z查階段（6月底前完成）。在全面自查自糾的基礎(chǔ)上，由省人社廳組織各設(shè)區(qū)市人社局進行交叉抽查，抽查率應(yīng)在50%以上，其中南昌市抽查率應(yīng)達到100%。省廳將視情況對設(shè)區(qū)市進行聯(lián)合抽查。抽查的重點是對被查檢單位自查自糾情況逐項進行核實，幫助被檢查單位進一步找準問題，對發(fā)現(xiàn)的問題提出處理意見，指導(dǎo)被檢查單位進行深入整改。

　?。ㄋ模┱穆鋵嶋A段（7月底前完成）。各市、縣（區(qū)）對自查和交叉檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行全面整改，整改工作要建立銷號制度，整改一條銷號一條，真正做到不走過場、不流于形式。在此基礎(chǔ)上，各地要進一步完善規(guī)章制度，健全配套措施，建立長效機制。各縣（市、區(qū)）在整改的基礎(chǔ)上形成整改報告上報至設(shè)區(qū)市。各設(shè)區(qū)市的整改報告請于7月29日前報省廳。

　　四、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施。開展醫(yī)保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施，是做好迎接國家審計署對醫(yī)保基金審計準備工作的重要環(huán)節(jié)。各地要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，落實人員經(jīng)費。各級人社局主要領(lǐng)導(dǎo)是本級專項檢查的第一責任人，要親自部署，親自抓好落實；人社局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)是直接責任人，要負責檢查工作的具體落實，確保每個環(huán)節(jié)落實到位。各級社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)要認真抓好專項檢查的組織實施，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要認真按照方案要求，圍繞檢查重點逐項自查到位。

　?。ǘ┟鞔_工作重點，深入查找問題。各地在檢查過程中，要突出問題導(dǎo)向，根據(jù)當?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y(jié)合歷年年度稽核、檢查和整改情況等開展檢查。重點查找醫(yī)保制度規(guī)定、政策標準是否落實到位，部門職責是否履行到位，基金管理內(nèi)控措施是否執(zhí)行到位，日常督查稽核是否開展到位。要認真分析門診、住院和費用支出異常情況，找出突出問題，采取有效方法，既排查到位，又整改到位，確保檢查質(zhì)量。

　?。ㄈ﹪栏癖O(jiān)督執(zhí)法，依法整改處理。各地對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于人社行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定作出處理，并及時追回違規(guī)基金；對套取、騙取醫(yī)保基金的行為，要依據(jù)《江西省涉嫌社會保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法》（贛人社字〔2015〕321號）移交公安部門立案查處。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

　?。ㄋ模┱J真總結(jié)經(jīng)驗，完善制度機制。各地要通過這次檢查，查找醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L險點和薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善相關(guān)政策、制度和流程，不斷提高基金征繳、支付、財務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)水平，從源頭上提高基金治理能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，更好地維護基金安全，為社會保險事業(yè)改革發(fā)展提供有力支撐。

　　聯(lián)系人：省廳基金監(jiān)督處 王美玲
　　聯(lián)系方式：0791-86386243
　　電子郵箱：40923339@qq.com

　　附件：醫(yī)療保險基金檢查項目要點表