淄博市人力資源和社會保障局
   
    2015年12月31日

    
    
    
    
    
    
    淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（征求意見稿）
    
  

    第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）等基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
    
    第二條本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請、評估、談判、簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下稱服務(wù)協(xié)議）、考核、監(jiān)督及管理，適用本辦法。
   
    第三條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
   
    第四條市社會保險行政部門負(fù)責(zé)全市的監(jiān)督指導(dǎo)工作，各區(qū)縣社會保險行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)縣的監(jiān)督指導(dǎo)工作。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，并具體承辦市屬及其分支和新增二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦行政轄區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。
   
    第五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄權(quán)限，通過評估、談判、簽訂服務(wù)協(xié)議，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。
   
    第六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下規(guī)劃布局要求：
   
    （一）因地制宜、布局合理
   
    按照規(guī)劃合理、因地制宜、保障基本醫(yī)療的方針，結(jié)合城鄉(xiāng)分布特點(diǎn)、參保人群密度的差異及衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃設(shè)置等，力求做到布局合理、服務(wù)有序、發(fā)展均衡。
   
    主城區(qū)或人群密集區(qū)域居住點(diǎn)或社區(qū)入住參保人數(shù)達(dá)3000人左右或半徑500米左右范圍內(nèi)沒有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的應(yīng)規(guī)劃定點(diǎn)。非主城區(qū)或非人群密集區(qū)域在實(shí)際定點(diǎn)過程中，將根據(jù)申請情況及參保人群當(dāng)時的實(shí)際分布情況進(jìn)行合理布局。
   
    （二）引入競爭、擇優(yōu)定點(diǎn)
   
    經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要綜合考慮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費(fèi)等方面因素，認(rèn)真組織實(shí)施評估工作。在合理布局的基礎(chǔ)上，本著公開、公平、公正的原則，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過談判簽訂服務(wù)協(xié)議。
   
    （三）扶持基層、規(guī)模優(yōu)先
   
    充分發(fā)揮醫(yī)療保險對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和規(guī)模大、服務(wù)規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)作用，進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的二級以上等級證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
   
    （四）有進(jìn)有退、動態(tài)管理
   
    經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保人醫(yī)療保險服務(wù)需求、醫(yī)療保險基金支付能力以及經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況，及時與醫(yī)療質(zhì)量好、安全性高的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。對醫(yī)保基金使用率低、達(dá)不到服務(wù)要求、定點(diǎn)條件降低以及有違規(guī)違法等情形的，要及時解除（終止）服務(wù)協(xié)議，建立有進(jìn)有退的動態(tài)管理機(jī)制。
   
    第七條醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，符合下列條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本辦法規(guī)定的程序確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
   
    （一）符合定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件：符合本辦法第六條規(guī)定，按照《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件1）評分，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分達(dá)到20分以上。
   
    （二）符合定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件：符合本辦法第六條規(guī)定，按照《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件2）評分，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分達(dá)到20分以上。
   
    （三）符合定點(diǎn)零售藥店應(yīng)的條件：符合本辦法第六條規(guī)定，按照《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件3）評分，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分達(dá)到20分以上。
   
    第八條醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照管轄劃分，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《淄博市基本醫(yī)療保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》或《淄博市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》或《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表》以及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對應(yīng)的《評分標(biāo)準(zhǔn)表》規(guī)定提交相應(yīng)材料、每項(xiàng)自評得分情況。
   
    第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請。
   
    第十條有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請：
   
    （一）按照《評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評未達(dá)到60分的；
   
    （二）解除（終止）服務(wù)協(xié)議未滿1年的；
    
    （三）采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，被查實(shí)未滿1年的；
   
    （四）有違規(guī)違法行為，經(jīng)有關(guān)部門處理完畢未滿1年的；
   
    （五）近2年內(nèi)發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的。
   
    第十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理程序
   
    2016年采取集中辦理方式。
   
    1、受理。2016年4月份，市及區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄劃分，集中受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請；材料齊全的，自接收材料之日起2個工作日內(nèi)決定受理；材料不齊或者材料不符合要求的，應(yīng)自接收材料2個工作日內(nèi)一次性告知申請人需補(bǔ)正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)正材料通知之日起5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請。
   
    2、評估。5月份，對符合受理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施評估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。
   
    區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估工作完成后，將符合定點(diǎn)條件的報市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，復(fù)核通過的，由區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公示。
   
    3、納入定點(diǎn)。經(jīng)公示無異議的，由負(fù)責(zé)公示的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并完成談判、簽訂服務(wù)協(xié)議、信息系統(tǒng)安裝、聯(lián)網(wǎng)調(diào)試等工作。
   
    自2017年起，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時間為每季度末20-30日。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、評估和納入定點(diǎn)工作按照上述規(guī)定辦理，自受理后30個工作日內(nèi)完成審核、評估、談判工作。
   
    第十二條實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的二級以上等級證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照管轄劃分，可在正常工作日向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、評估的，符合定點(diǎn)條件的，報市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。復(fù)核通過的，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公示無異議后，通過談判簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理定點(diǎn)申請后30個工作日完成以上工作。
   
    非主城區(qū)或非人群密集區(qū)域的邊遠(yuǎn)區(qū)域，1公里半徑范圍內(nèi)無同類別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將達(dá)到基準(zhǔn)分的1家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
   
    第十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。
   
    第十四條服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、最低服務(wù)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。服務(wù)協(xié)議樣本由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
   
    第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取談判的方式簽訂服務(wù)協(xié)議，談判達(dá)成一致意見的，簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期1年；談判達(dá)不成一致意見的，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
   
    定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期限屆滿前30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，逾期未提出申請的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核60分以上的，按上款規(guī)定續(xù)簽下年度服務(wù)協(xié)議。
   
    第十六條市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，連同備案登記表（附件4）報市社會保險行政部門備案后，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
   
    區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，連同備案登記表報區(qū)縣社會保險行政部門和市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，由區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
   
    第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定履行下列義務(wù)：
    
   （一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，履行服務(wù)協(xié)議。制定相應(yīng)的醫(yī)療保險管理制度；二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險辦公室，明確醫(yī)療保險分管負(fù)責(zé)人，配備基本醫(yī)療保險專職管理人員；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確基本醫(yī)療保險專職管理人員。
    
   （二）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方，住院費(fèi)用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請單等單據(jù)符合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求；
    
   （三）基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)單獨(dú)妥善保存；
    
   （四）按要求及時準(zhǔn)確向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息；
    
   （五）實(shí)行門診和住院費(fèi)用清單制；
    
   （六）建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人提供基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi)；
    
   （七）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)管理規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時核驗(yàn)社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；
    
   （八）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；
    
   （九）為參保人設(shè)置醒目的基本醫(yī)療保險投訴、舉報和咨詢電話；
    
   （十）具備與醫(yī)療保險管理信息平臺聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險管理進(jìn)銷存軟件、視頻管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險目錄庫編碼系統(tǒng)、醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)、電子處方管理等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求安裝的系統(tǒng)對接；
    
   （十一）服務(wù)協(xié)議約定的其他義務(wù)。
   
    第十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定履行下列義務(wù)：
    
   （一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險和藥品監(jiān)督管理政策，履行服務(wù)協(xié)議，確保藥品質(zhì)量；
    
 ?。ǘ┙⑴c醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，明確基本醫(yī)療保險專職管理人員；
   
   （三）為參保人提供醫(yī)療保險記賬費(fèi)用清單；
    
   （四）按處方管理政策的規(guī)定及服務(wù)協(xié)議的約定審核參保人的外配處方；
    
   （五）按照國家規(guī)定為參保人提供非處方藥品購藥服務(wù)；
    
   （六）保存藥店實(shí)時計(jì)算機(jī)銷售數(shù)據(jù)、外配處方、記賬費(fèi)用清單等至少2年；
    
   （七）向參保人宣傳社會醫(yī)療保險政策，張貼有關(guān)操作規(guī)程等宣傳資料，為參保人設(shè)置醒目的售藥指引標(biāo)識和基本醫(yī)療保險投訴、舉報和咨詢電話；
    
   （八）通過計(jì)算機(jī)接口程序?qū)崟r準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保險購藥結(jié)算信息到醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)；
    
   （九）具備與醫(yī)療保險管理信息平臺聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險管理進(jìn)銷存軟件、視頻管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險目錄庫編碼系統(tǒng)、醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)、電子處方管理等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求安裝的系統(tǒng)對接。
    
   （十）服務(wù)協(xié)議約定的其他義務(wù)?！　?br />   
    第十九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按照服務(wù)協(xié)議約定不予設(shè)立日用品和食品銷售柜臺，不得利用參保人員社?？ㄖ苯踊蜃兿噤N售化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品、醫(yī)療器械等非藥品。
   
    第二十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需變更《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》中內(nèi)容的，應(yīng)自原登記機(jī)關(guān)作出核準(zhǔn)變更登記后，15日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件到原簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其中地址變更的，應(yīng)提出重新定點(diǎn)申請，按照新增定點(diǎn)規(guī)定辦理。
    
    第二十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行培訓(xùn)制度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險政策及相關(guān)業(yè)務(wù)內(nèi)部培訓(xùn)制度，每年對其從業(yè)人員定期開展培訓(xùn)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)情況納入年度考核。
   
    第二十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核制度。由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施。考核內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件、基礎(chǔ)資料、信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險三個目錄、結(jié)算、住院、服務(wù)質(zhì)量、個人賬戶和日常、重點(diǎn)考核等?？己私Y(jié)果作為分級管理、信用檔案管理、兌付考核金、續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。
   
    　　第二十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高自我管理的積極性。管理辦法按照省人力資源社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的意見〉的通知》（魯人社辦發(fā)〔2010〕182號）規(guī)定執(zhí)行。
   
    第二十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行信用檔案管理制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師不斷提高服務(wù)質(zhì)量。管理辦法按照省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見》（魯人社發(fā)〔2011〕76號）、《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)〔2011〕75號）規(guī)定執(zhí)行。
   
    第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違反服務(wù)協(xié)議約定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要按照服務(wù)協(xié)議約定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應(yīng)采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、解除（終止）服務(wù)協(xié)議或?qū)︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行約談、暫停其醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算資格、對其提供的醫(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等措施；對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時，應(yīng)上報社會保險行政部門，按照社會保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定。
   
    第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除（終止）服務(wù)協(xié)議后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、零售藥店連鎖企業(yè)門店負(fù)責(zé)人、單體藥品經(jīng)營單位法定代表人以及負(fù)責(zé)人，列入醫(yī)保黑名單，1年內(nèi)不得在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向參保人提供基本醫(yī)療保險服務(wù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其解除（終止）服務(wù)協(xié)議。
   
    第二十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度住院人次、社?？ㄋ⒖ㄈ舜?、門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次等服務(wù)指標(biāo)達(dá)不到服務(wù)協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
   
    第二十八條探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，進(jìn)一步拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，暢通舉報投訴渠道。舉報獎勵辦法按照《山東省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》（魯人社發(fā)〔2015〕14號）執(zhí)行。
   
    第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除（終止）服務(wù)協(xié)議：
    
   （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效的；
    
   （二）衛(wèi)生部門校驗(yàn)不合格的；
    
   （三）采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的；　　
    
   （四）暫停結(jié)算限期整改后，驗(yàn)收不合格的；
    
   （五）年度考核60分以下的；
    
   （六）服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停結(jié)算兩次的；
    
   （七）利用參保人員社?？ㄖ苯踊蜃兿噤N售化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品、醫(yī)療器械等非藥品；
    
   （八）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的；
    
   （九）發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；
    
   （十）服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
   
    第三十條定點(diǎn)零售藥店有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除（終止）服務(wù)協(xié)議：
    
   （一）《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的；
    
   （二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；　　
    
   （三）采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)零售藥店被查實(shí)的；　　
    
   （四）暫停結(jié)算限期整改后，驗(yàn)收不合格的；
    
   （五）年度考核60分以下的；
    
   （六）服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停結(jié)算兩次的；
    
   （七）利用參保人員社?？ㄖ苯踊蜃兿噤N售化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品、醫(yī)療器械等非藥品；
    
   （八）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的；
    
   （九）服務(wù)協(xié)議約定的其他情形。
   
    第三十一條各級社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
   
    第三十二條《淄博市基本醫(yī)療保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》、《淄博市基本醫(yī)療保險門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》、《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表》由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
   
    第三十三條實(shí)行基本藥物制度的村衛(wèi)生室，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號）等有關(guān)規(guī)定，參照本辦法第十二條規(guī)定，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行協(xié)議管理。
   
    工傷和生育保險醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理參照本辦法實(shí)行協(xié)議管理。
   
    第三十四條本辦法自2016年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。本辦法實(shí)施前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，2015年度考核合格的，續(xù)簽2016年度服務(wù)協(xié)議。其中，達(dá)不到本辦法規(guī)定的基準(zhǔn)分60分，擇優(yōu)分20分以上的，服務(wù)協(xié)議期內(nèi)應(yīng)予整改，整改達(dá)不到以上分?jǐn)?shù)的，服務(wù)協(xié)議屆滿后自動終止。
   
   
   
    附件：
    
    1、《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》
    
    2、《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》
    
    3、《淄博市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》
    
    4、《備案登記表》