關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)問題的通知

新人社發(fā)〔2015〕61號

伊犁哈薩克自治州人力資源和社會保障局、財政局，各地、州、市人力資源和社會保障局、財政局：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險付費制度提出了更高的要求。按照人力資源和社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）精神和自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，現(xiàn)就進(jìn)一步深化醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)問題通知如下：

一、加強(qiáng)基金預(yù)算管理下的總額控制

基金預(yù)算是醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況，按照“以收定支，收支平衡”的原則，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。對政策調(diào)整可能造成的基金支出增加，要納入基金預(yù)算。

總額控制是醫(yī)療資源合理配置的重要手段。各地要依據(jù)總額控制指標(biāo)，并綜合考量定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，重點向單病種支付傾斜，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，將其體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中，落實到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的全過程。2015年繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

總額控制是醫(yī)療保險管理服務(wù)的有效抓手。各地要將總額控制與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評掛鉤，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實行彈性結(jié)算。對于跨地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，可納入當(dāng)?shù)赜修D(zhuǎn)診資格醫(yī)院的年度定額，并與年終結(jié)算掛鉤，有效遏制異地就醫(yī)醫(yī)療費用的大幅攀升，促進(jìn)分級診療制度的形成和完善。

二、推行總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費的復(fù)合式付費方式改革。

各地區(qū)要加強(qiáng)基金預(yù)算管理下的付費總額控制，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合居民門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和職工門診統(tǒng)籌開展按病種付費。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，落實一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付，鼓勵常見病、多發(fā)病到基層就診。要將一般診療費支出列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

住院及職工門診統(tǒng)籌逐步實行按病種支付，可優(yōu)先選擇并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等弱勢群體的疾病。各地根據(jù)實際，組織專家論證后確定具體病種。生育保險住院分娩，采取按病種支付的方式或總額控制下的按平均定額支付方式由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。各地要適應(yīng)醫(yī)療保險支付方式改革需要，調(diào)整完善政策，合理確定個人費用分擔(dān)比例。

三、建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

通過談判協(xié)商，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的支付標(biāo)準(zhǔn)，建立總額控制指標(biāo)動態(tài)調(diào)整機(jī)制?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定?？梢砸越旮鞫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，堅持公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法。

通過談判協(xié)商，建立對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金留用與超支費用的分擔(dān)辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制?！　?/p>

四、加強(qiáng)協(xié)議管理，針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法

加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。按人頭付費，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；按病種付費，重點防范診斷升級、分解住院等行為；總額控制，重點防范不提供服務(wù)、推諉重癥患者等行為。要針對各種支付方式的不同特點確定監(jiān)控重點內(nèi)容。在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，用協(xié)議規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費用、復(fù)診率、住院率、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例以及合理用藥等方面的醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障參保人權(quán)益。

要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際支付掛鉤，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。通過引入醫(yī)保監(jiān)督員日常檢查、參保人滿意度調(diào)查、同行評議等評價方式，完善績效考核辦法。通過推行網(wǎng)上實時監(jiān)控，完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同支付方式的風(fēng)險點并予以重點防范，將對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的監(jiān)管，由醫(yī)療費用的監(jiān)管延伸到對醫(yī)療服行為的監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的查處力度，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為?！?

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任，確保醫(yī)療保險支付方式改革順利進(jìn)行

深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，各級人社部門要進(jìn)一步加強(qiáng)同發(fā)改、財政、衛(wèi)生計生等部門的協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導(dǎo)思想，充分發(fā)揮醫(yī)保對供需雙方的引導(dǎo)作用，努力實現(xiàn)醫(yī)保托得住、患者付得起、醫(yī)院有動力，采取積極穩(wěn)妥的推進(jìn)方式，切實維護(hù)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。對工作中遇到的新情況、新問題，要及時報告，妥善處理。

自治區(qū)人力資源和社會保障廳 自治區(qū)財政廳

2015年7月10日