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本報(bào)訊
新疆醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)自2010年5月正式啟動(dòng)以來，業(yè)務(wù)取得較快發(fā)展，醫(yī)患糾紛調(diào)解取得積極成效。2011年，新疆醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1304.91萬元，同比增長(zhǎng)114.29%，成功調(diào)解醫(yī)患糾紛案件176件，成功率達(dá)87.56%。
創(chuàng)新保險(xiǎn)經(jīng)營模式
調(diào)解中立理賠高效
政府主導(dǎo)，中介參與。面對(duì)醫(yī)療糾紛不斷上升、醫(yī)患矛盾有所激化的情況，自治區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)新思路，嘗試在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)領(lǐng)域引入保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，簽訂衛(wèi)生廳、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和“新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)四方參與的“新疆醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全區(qū)統(tǒng)?？蚣軈f(xié)議”，正式啟動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保工作。同時(shí)，自治區(qū)衛(wèi)生廳逐步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保作為平安醫(yī)院創(chuàng)建、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考量，為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)的穩(wěn)步推進(jìn)提供了外力支持。在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的啟動(dòng)、推廣過程中，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)發(fā)揮積極作用，負(fù)責(zé)籌建醫(yī)調(diào)委，并負(fù)責(zé)醫(yī)調(diào)委的日常運(yùn)轉(zhuǎn)及經(jīng)費(fèi)保障等各項(xiàng)工作；積極推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣導(dǎo)、培訓(xùn)工作，2011年至巴州、阿克蘇、伊犁、哈密、塔城、阿勒泰、喀什、和田、克拉瑪依市等9個(gè)地州(市)，進(jìn)行了710人次醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，取得了良好效果。
調(diào)解中立，服務(wù)統(tǒng)一。通過獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和保險(xiǎn)公司的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織(醫(yī)調(diào)委)進(jìn)行醫(yī)患糾紛調(diào)解，采取“調(diào)解員+專家?guī)臁钡姆绞?，在吸納醫(yī)學(xué)、公安、檢察、法律等各領(lǐng)域?qū)＜易鳛閷Ｂ氄{(diào)解員的同時(shí)，建立有助于醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的各領(lǐng)域?qū)＜业娜瞬艓?，積極發(fā)揮醫(yī)療糾紛調(diào)解的第三方優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)保方式經(jīng)自治區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保競(jìng)爭(zhēng)性談判評(píng)審委員會(huì)評(píng)審，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)由中華財(cái)險(xiǎn)(65%)、平安(15%)、永安(10%)、陽光(10%)4家公司作為共保體承擔(dān)全區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保工作，由主承保公司代表共保體負(fù)責(zé)統(tǒng)保條款的統(tǒng)一報(bào)備，統(tǒng)保業(yè)務(wù)的統(tǒng)一承保、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一理賠，各共保體成員按承保份額承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
操作透明，理賠高效。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)采用期內(nèi)索賠制，采取分項(xiàng)賠償限額、累計(jì)賠償限額和每次事故免賠額相結(jié)合的賠償方式。為提高理賠效率，建立理賠標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定：5000元以下賠案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處理并賠償受害方，保險(xiǎn)公司再賠償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但每個(gè)保單年度不得超過三次；5000元至1萬元(不含1萬元)賠案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；賠償金額1萬元以上的案件，必須通過醫(yī)調(diào)委統(tǒng)一調(diào)解，再由保險(xiǎn)公司支付賠款。同時(shí)，通過完善制度、梳理流程將調(diào)解案件理賠處理流程劃分為簡(jiǎn)易、快速理賠和一般程序三類，通過分類處理提高理賠效率。
覆蓋面逐步擴(kuò)大
發(fā)揮第三方協(xié)調(diào)功能
醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，保險(xiǎn)保障走進(jìn)社區(qū)。自2010年5月醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)施統(tǒng)保以來，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)全疆16個(gè)地州市的全面覆蓋，2011年，為115家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障，其中自治區(qū)所屬二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保93家，參保率達(dá)到54.07%，較上年大幅提升。同時(shí)，統(tǒng)保業(yè)務(wù)逐步走入社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2011年，在2010年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅投保一家的基礎(chǔ)上，新增了13家一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保，使醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)一步走進(jìn)社區(qū)、貼近民生。
充分發(fā)揮第三方協(xié)調(diào)功能，社會(huì)矛盾有效緩解。2011年，醫(yī)調(diào)委共接收?qǐng)?bào)案237起，立案201件，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查處理醫(yī)療糾紛500余人次，成功調(diào)解案件176件(其中死亡案例70余起)，移交保險(xiǎn)公司案件117件，調(diào)解給付金額798.48萬元，其中圍堵、陳尸、打砸醫(yī)院的惡性醫(yī)療糾紛案件全部調(diào)解成功，所有調(diào)解案件無一例反復(fù)，醫(yī)調(diào)委對(duì)于緩和醫(yī)療糾紛中醫(yī)患關(guān)系的作用已經(jīng)明顯顯現(xiàn)了出來，新疆全區(qū)醫(yī)療事故呈逐年下降趨勢(shì)，與3年前相比，已下降50%。
創(chuàng)新保險(xiǎn)經(jīng)營模式，帶動(dòng)了相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。目前，保險(xiǎn)公司基本沿用“大而全、小而全”的傳統(tǒng)經(jīng)營模式，其自身基本承攬了保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、理賠的所有環(huán)節(jié)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)的開展，由中介機(jī)構(gòu)承擔(dān)了保險(xiǎn)銷售職能和部分理賠服務(wù)職能，保險(xiǎn)公司主要提供產(chǎn)品與理賠服務(wù)，通過產(chǎn)業(yè)的分工合作更好地滿足了群眾的需求。同時(shí)，新疆非煤礦山、煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)的安生生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)也已借鑒醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推廣方式，采取政企合作、中介參與、產(chǎn)銷分離的方式，自2011年1月1日起開展了全區(qū)統(tǒng)保，2011年安責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)收入747.64萬元，為2139家企業(yè)共17581人提供了35.16億元的風(fēng)險(xiǎn)保障。
探索商業(yè)保險(xiǎn)
參與創(chuàng)新社會(huì)管理
新疆醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保業(yè)務(wù)開展的時(shí)間不長(zhǎng)，雖然發(fā)展較快，但仍存在經(jīng)費(fèi)不足、產(chǎn)品單一等問題，相關(guān)工作仍處于探索過程中。下一步，新疆保監(jiān)局將高度關(guān)注醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保實(shí)施的情況，進(jìn)一步探索商業(yè)保險(xiǎn)參與和創(chuàng)新社會(huì)管理的有效方式。
多方合作爭(zhēng)取政府部門的財(cái)政政策支持。為解決目前醫(yī)調(diào)委運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)來源單一的問題，衛(wèi)生行政部門、司法部門、監(jiān)管部門多方配合，積極爭(zhēng)取政府財(cái)政政策支持，為第三方調(diào)解組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行提供資金保障。
開發(fā)適銷對(duì)路的產(chǎn)品滿足不同市場(chǎng)需求?，F(xiàn)有的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品較為單一，保險(xiǎn)主體應(yīng)當(dāng)針對(duì)城鄉(xiāng)不同地區(qū)、不同的醫(yī)院類型和級(jí)別、不同的醫(yī)院管理水平、不同的職業(yè)類別、不同的執(zhí)業(yè)水平等因素，針對(duì)性地開發(fā)出多層次的適銷對(duì)路的產(chǎn)品。
完善協(xié)調(diào)處理機(jī)制提升理賠服務(wù)水平。充分發(fā)揮醫(yī)調(diào)委的第三方作用，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行公平、公正的調(diào)解和鑒定，做好溝通協(xié)調(diào)工作，提高理賠時(shí)效和透明度。鼓勵(lì)中介機(jī)構(gòu)牽頭，在各地州逐步鋪設(shè)醫(yī)調(diào)委服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，保障各地州醫(yī)患糾紛的調(diào)解需求。(陳娟)
新疆醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解醫(yī)患糾紛成功率高
2016-11-22 08:00:16
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