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不久前召開的全國(guó)兩會(huì)上，國(guó)務(wù)院總理溫家寶在作政府工作報(bào)告時(shí)強(qiáng)調(diào)，今年要加快完善社會(huì)保障體系，加強(qiáng)社保服務(wù)能力建設(shè)，有條件的地方可對(duì)各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合歸并，有些服務(wù)可委托銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代辦。
本報(bào)記者 仝春建
近日，記者在廣東省佛山市采訪時(shí)獲悉，早在2003年，佛山市三水區(qū)就開始了將新農(nóng)合委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理運(yùn)作的嘗試，2005年又?jǐn)U展到了禪城區(qū)。多年來，在這兩個(gè)地方推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，由于政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各司其職，相互監(jiān)督制約，參保居民成為最大的受益者。
今年3月11日，家住廣東省佛山市禪城區(qū)的低保戶趙汝棉，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)疾病住進(jìn)了區(qū)中心醫(yī)院。以前老趙的髖關(guān)節(jié)經(jīng)常犯病，但這一次又加重了，手術(shù)費(fèi)花了6萬多元。要是在2005年以前，他肯定早就為這筆費(fèi)用坐立不安了，但現(xiàn)在看起來完全是一副安心養(yǎng)病的樣子，臉上沒有絲毫焦慮。
按照現(xiàn)行的禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，當(dāng)?shù)鼐用裰恍杳磕昀U費(fèi)256元，政府財(cái)政每年負(fù)擔(dān)354元，就可以享受一年累計(jì)報(bào)銷最高限額16萬元的醫(yī)療消費(fèi)待遇。趙汝棉屬于特殊困難群體，參保費(fèi)用由政府財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。他告訴記者，沒有參加醫(yī)保之前，自己有一次同樣犯了髖關(guān)節(jié)病，總共花費(fèi)3萬多元，結(jié)果村子里只給他補(bǔ)貼了1000多元。
在禪城區(qū)，像趙汝棉這樣受惠于基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民還有很多。據(jù)了解，禪城區(qū)從2005年開始推廣三水模式，實(shí)施新農(nóng)合，2008年4月，三水區(qū)與禪城區(qū)又將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“長(zhǎng)康醫(yī)療保障”合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障”，并將剛分配的大中專畢業(yè)生納入保障范圍，真正實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化全覆蓋，去年兩個(gè)區(qū)參保居民達(dá)到52萬人。
據(jù)了解，所謂三水模式，就是社保部門通過購(gòu)買服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理的模式。2003年5月，佛山市三水區(qū)開始試點(diǎn)新農(nóng)合，由區(qū)衛(wèi)生局主辦(后來移交給社保部門)，太平洋 （601099 股吧,行情,資訊,主力買賣）壽險(xiǎn)佛山中心支公司受托對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行管理運(yùn)作，并協(xié)助政府部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，杜絕虛高費(fèi)用，確?；鸬母咝渲茫瑥亩箙⒈Ｈ双@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2005年1月，這種運(yùn)作模式又?jǐn)U展到了禪城區(qū)。
太平洋壽險(xiǎn)佛山中心支公司副總經(jīng)理韓強(qiáng)介紹說，在受托管理三水區(qū)和禪城區(qū)居民基本醫(yī)保的過程中，保險(xiǎn)公司不提供保險(xiǎn)產(chǎn)品，不承擔(dān)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，只單純提供管理經(jīng)辦服務(wù)，政府則每年支付一定的管理費(fèi)用。這種模式的特點(diǎn)是建立了“征、管、監(jiān)、用”相分離的運(yùn)行機(jī)制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。
“囿于人員編制和體制問題，僅靠社保部門來滿足廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，幾乎是不可能的，所以政府必須通過購(gòu)買服務(wù)的方式來突破限制。”禪城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作至少有三個(gè)好處：第一，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，社保部門專注于政策制定和監(jiān)管，保險(xiǎn)公司則充分發(fā)揮其管理和專業(yè)水平；第二，有利于保證居民基本醫(yī)療需求得到滿足；第三，由于醫(yī)院的行為得到監(jiān)督，同時(shí)基金的使用效率提高了，可以更好地為參保人員服務(wù)。
“我們對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院有嚴(yán)格監(jiān)管，每年都有考核，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度?！痹撠?fù)責(zé)人介紹說。比如，在支付給保險(xiǎn)公司的服務(wù)費(fèi)中有績(jī)效獎(jiǎng)，如果工作不達(dá)標(biāo)，績(jī)效獎(jiǎng)就會(huì)被扣除；對(duì)醫(yī)院則實(shí)施費(fèi)用的定額、總量控制，禪城區(qū)社保局和保險(xiǎn)公司派醫(yī)保專員監(jiān)督，同時(shí)醫(yī)院必須繳納質(zhì)量保證金并簽訂結(jié)算協(xié)議，如果醫(yī)院有違規(guī)行為，就會(huì)在考核中被扣分，若年度考核不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量保證金的一半將被扣除。
據(jù)太平洋壽險(xiǎn)佛山中心支公司副總經(jīng)理王敢介紹，目前該公司有一支40多人的醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，大多數(shù)具有醫(yī)學(xué)背景，分布于三水區(qū)和禪城區(qū)的各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)控參保人員從入院、住院到事后回訪的整個(gè)過程，每年還要定期組織醫(yī)學(xué)類專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。同時(shí)，太平洋壽險(xiǎn)總公司還會(huì)為這兩個(gè)區(qū)的社保部門提供醫(yī)保精算服務(wù)，對(duì)每年的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并給出是否需要調(diào)整保費(fèi)或者待遇水平的建議。
“現(xiàn)在絕大部分定點(diǎn)醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理辦公室，保險(xiǎn)公司的醫(yī)保專員駐點(diǎn)服務(wù)，對(duì)醫(yī)院具有一定的威懾力，基本杜絕了冒名頂替騙保、過度醫(yī)療消費(fèi)等問題，使醫(yī)院基本做到了合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)?！倍U城區(qū)社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，該局還聘請(qǐng)醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家對(duì)參保住院病歷進(jìn)行鑒評(píng)，對(duì)治療方案的選擇進(jìn)行評(píng)估，從而形成立體交叉式的醫(yī)險(xiǎn)管理監(jiān)督體系。
據(jù)禪城區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)助理王強(qiáng)介紹，隨著全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，倒逼各家醫(yī)院不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平，競(jìng)爭(zhēng)趨于有序。同時(shí)，由于社保部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定額、總量控制，費(fèi)用的無限制增長(zhǎng)也得到了有效遏制。
數(shù)據(jù)顯示，受益于社保部門、保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的齊心協(xié)力，2003年到2011年，三水區(qū)居民基本醫(yī)保累計(jì)賠付近3億元，惠及城鄉(xiāng)居民13萬多人次；禪城區(qū)累計(jì)賠付近3.3億元，惠及9萬多人次。9年間，兩區(qū)累計(jì)綜合賠付率達(dá)到92%以上，醫(yī)保基金基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有結(jié)余”的原則。與此同時(shí)，2011年度，三水區(qū)的居民基本醫(yī)保參保率達(dá)98%，禪城區(qū)的參保率也達(dá)到95%以上。
“作為自愿性的合作醫(yī)療，參保率能有這么高，很能說明現(xiàn)行政策的吸引力?！倍U城區(qū)社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說。
保險(xiǎn)公司受托代辦基本醫(yī)保 參保居民最受益
2016-11-22 08:00:16
無憂保
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