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本報訊 近日，廣東省佛山市禪城區(qū)低保戶趙汝棉因髖關(guān)節(jié)疾病住院，預(yù)計手術(shù)費用在6萬元左右。要是在2005年以前，老趙早就為昂貴的治療費坐立不安了，但現(xiàn)在參加了禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險，老趙心里很踏實。
按照規(guī)定，老趙只需每年繳費256元，區(qū)鎮(zhèn)財政每年負(fù)擔(dān)354元，一年累計報銷最高限額就可達(dá)到16萬元，在一、二、三級醫(yī)院的住院治療費用報銷比例分別是85%、70%、50%。
在佛山禪城區(qū)，像老趙這樣受惠于居民醫(yī)療保障體系的群眾很多。禪城區(qū)自2005年開始推廣“三水模式”，實施農(nóng)村合作醫(yī)療保險。2008年4月，三水區(qū)與禪城區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險又與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“長康醫(yī)療保障”合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障”，并將剛分配的大中專畢業(yè)生納入保障范圍，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的全覆蓋，去年兩個區(qū)參保城鄉(xiāng)居民達(dá)到52萬人。
所謂“三水模式”，就是社保部門通過購買服務(wù)，委托商業(yè)保險公司對醫(yī)保基金進(jìn)行運營管理，保險公司并協(xié)助社保部門監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生合理行醫(yī)，杜絕費用虛高，確?；鸬母咝渲茫瑥亩箙⒈Ｈ双@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
管用分離確保了基金高效使用。在“三水模式”中，保險公司不提保險產(chǎn)品，不承擔(dān)基金的運營風(fēng)險，而只是作為受托機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金進(jìn)行優(yōu)化管理和配置，單純提供服務(wù)獲得一定的管理費收入，醫(yī)保基金完全處于社保部門的控制之下。該模式的特點是建立了“征、管、監(jiān)、用”相分離的運行機(jī)制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。
實施“三水模式”以來，社保部門得以從繁雜的事務(wù)性工作中脫身，將精力集中于解決主要矛盾。社保局對保險公司和醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)管，每年有考核，并有相應(yīng)的獎懲制度。比如，社保局付給保險公司的服務(wù)費中有績效獎，如果保險公司工作不達(dá)標(biāo)，績效獎就會被扣除；對醫(yī)院則實施費用的定額、總量控制，社保局和保險公司派醫(yī)保專員監(jiān)督，同時醫(yī)院須繳納質(zhì)量保證金并簽訂結(jié)算協(xié)議，如果醫(yī)院違規(guī)，就會在考核中被扣分，若年度考核不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量保證金的一半將被扣除。
保險公司對參保人從入院到出院實施全程跟蹤，基本杜絕了冒名頂替騙保、過度醫(yī)療消費等問題。此外，社保局還聘請社會義務(wù)監(jiān)督員和醫(yī)學(xué)專家對醫(yī)院進(jìn)行評估。
信息化系統(tǒng)監(jiān)督醫(yī)生開藥。據(jù)介紹，“三水模式”剛在禪城推廣的時候，醫(yī)院因為利益變化不怎么配合。隨著醫(yī)保不斷推進(jìn)，醫(yī)院之間的競爭更加激烈，倒逼各家醫(yī)院不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平，競爭趨于有序。同時，由于社保局對醫(yī)院進(jìn)行定額、總量控制，費用的無限制增長得到了有效遏制。更為關(guān)鍵的是，醫(yī)保改革對醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)和提高醫(yī)生的職業(yè)操守都不無裨益。醫(yī)生的收入主要看工作量，藥品收入不再計入獎金里面，這就從源頭上降低了醫(yī)生選擇使用價格昂貴的藥品并從中拿回扣的主動性和可能性。
受益于社保局、醫(yī)院、保險公司三者的齊心協(xié)力，“三水模式”的推廣得到了群眾的認(rèn)可。2011年度，三水區(qū)居民參保率達(dá)98%，禪城區(qū)參保率也在95%以上。
“三水模式”受推崇 居民醫(yī)保求共贏
2016-11-22 08:00:16
無憂保
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