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作為支付方的醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈的最重要的工具是付費(fèi)方式。醫(yī)院希望通過推廣支付方式改革；利用“經(jīng)濟(jì)杠桿”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為發(fā)揮監(jiān)管作用；甚至進(jìn)而促進(jìn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的改變來推動公立醫(yī)院改革。
近期，北京市試行按病種分組付費(fèi)，上海市實(shí)行總額預(yù)付制，江蘇省鎮(zhèn)江市實(shí)行以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式在多種場合被提及，在下一步的醫(yī)保支付方式改革的模式選擇中，或許會中選。
實(shí)際上，北京的按病種分組付費(fèi)剛剛開始試點(diǎn)，短期內(nèi)難推廣；上海的總額預(yù)付制雖有試點(diǎn)的基礎(chǔ)，也要明年才能全面推廣；地級市的“鎮(zhèn)江模式”之所以能與北京、上海并列，很大程度上在于其在醫(yī)保支付方式改革上超過10年的經(jīng)驗(yàn)和相對完備的制度安排。
現(xiàn)實(shí)中，“鎮(zhèn)江模式”的含義寬泛而模糊。各方面推崇“鎮(zhèn)江模式”的動機(jī)也不盡相同。例如，衛(wèi)生部門就是因?yàn)槠洹吧绫２块T負(fù)責(zé)籌資、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)支付”，而推崇“鎮(zhèn)江模式”。鎮(zhèn)江醫(yī)保方面的人士則表示，在管辦尚未分離條件下，衛(wèi)生行政部門用支付方式監(jiān)管公立醫(yī)院仍是“老子管兒子”的格局，這是鎮(zhèn)江在上世紀(jì)90年代啟動醫(yī)保改革時(shí)的遺留問題，這一格局實(shí)際上不利于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
鎮(zhèn)江的支付方式改革也經(jīng)歷多個(gè)階段的政策調(diào)整，最后形成的“復(fù)合式付費(fèi)方式”宛如多種藥物組合在一起的“雞尾酒療法”，用以克制公立醫(yī)院產(chǎn)生種種不合理醫(yī)療費(fèi)用。
一位地方醫(yī)保官員表示，醫(yī)保（的監(jiān)管措施）和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生）之間的博弈如同抗生素和細(xì)菌的關(guān)系，“吃一段時(shí)間可能就不靈了，就像抗生素一樣，過一段時(shí)間就得換藥”。公立醫(yī)院被比喻為“細(xì)菌”實(shí)在是諷刺。
雖然，鎮(zhèn)江的“復(fù)合式付費(fèi)方式”在現(xiàn)有的支付方式改革試點(diǎn)中，表現(xiàn)尚佳，達(dá)到了某種“博弈下的均衡”，但其在公立醫(yī)院改革遲滯的大背景下，仍遠(yuǎn)未完成制度建設(shè)。鎮(zhèn)江市的醫(yī)保部門困則思變，正在謀求更進(jìn)一步擴(kuò)大權(quán)限，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的監(jiān)管力度。
困則思變
鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長錢小山列舉了鎮(zhèn)江醫(yī)保系統(tǒng)面臨的三大難題：
第一， 籌資水平和待遇水平的不匹配?；?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）。其中，居保和新農(nóng)合在鎮(zhèn)江已經(jīng)合并。
錢小山認(rèn)為，用三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不同群體“是非?？茖W(xué)的，符合當(dāng)前人群分布的狀況。這三個(gè)群體在經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)能力、包括醫(yī)療過程中的消費(fèi)能力，差距都很明顯的?！薄叭欢?，在實(shí)際過程當(dāng)中卻發(fā)生了偏差?！?nbsp;職保和居保（含新農(nóng)合）繳費(fèi)水平差距懸殊，“從個(gè)人角度來講相差30倍”，“醫(yī)保待遇（差距）必須同籌資水平差距相匹配”。但新一輪醫(yī)改不斷提出，提高居保和新農(nóng)合的保障待遇，導(dǎo)致“籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于待遇水平，不可持續(xù)”。甚至導(dǎo)致一些靈活就業(yè)人員“離開職保，去參加居保，沖擊了職保?！?br>
“我認(rèn)為政府承擔(dān)了過多的責(zé)任，這是不公平的。因?yàn)樨?cái)政是公共財(cái)政，把有限的財(cái)力去補(bǔ)貼一部分人，一個(gè)老、一個(gè)少，中間（年齡段）的殘疾人，這個(gè)是政府應(yīng)該承擔(dān)的。勞動年齡的青壯年由政府補(bǔ)貼，不符合社會公平和效率的原則?！薄拔覀?nèi)ツ昃烷_始在探討，想把我們的居民醫(yī)保的補(bǔ)貼范圍縮小，調(diào)整。勞動年齡的青壯年能勞動的不給補(bǔ)貼?！卞X說。
第二，公立醫(yī)院早已不是真正的公立醫(yī)院了?！靶l(wèi)生資源的投入的主體是醫(yī)院，而不是政府。（公立醫(yī)院）實(shí)際上已經(jīng)不是完整意義上的公立醫(yī)院了，實(shí)際上是盈利性的醫(yī)院?！薄搬t(yī)院究竟姓公還是姓私？還是什么地方姓公？什么地方姓私？這是一個(gè)非常重要的問題。我們思考的結(jié)果是一個(gè)“橄欖型”的結(jié)構(gòu)。一端是代表醫(yī)療技術(shù)高精尖水平，解決疑難急重，擔(dān)負(fù)教學(xué)科研的醫(yī)院，這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該公立，應(yīng)該政府來承擔(dān)?！薄肮残l(wèi)生作為公共產(chǎn)品，所有人都可以享受，也應(yīng)該交給政府?！薄爸虚g這一大塊，一般性的醫(yī)療技術(shù)問題，我認(rèn)為成為私營的營利性（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），沒有太大問題。”錢說。
第三，保障和福利概念混淆。錢小山表示，這一輪新醫(yī)改過程，有很多福利性的成分，包括在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、基本藥物制度、藥品的零差率等等，都帶有強(qiáng)烈的福利色彩。“我不是講說這些東西不對，當(dāng)把這些福利性的東西跟醫(yī)保捆綁在一起的時(shí)候，那是非常危險(xiǎn)的。”“醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療福利不能混為一談。福利用保險(xiǎn)出資，是不符合保險(xiǎn)學(xué)原理的。會因?yàn)楦＠o醫(yī)療保險(xiǎn)的基金造成浪費(fèi)。”
醫(yī)保擴(kuò)權(quán)
在已經(jīng)實(shí)行了總額預(yù)付制的鎮(zhèn)江，最突出的問題是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項(xiàng)目來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制得了基金支出，沒有控制得了費(fèi)用。”錢說。
為了控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用的增長，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門正在謀求將總額預(yù)付的監(jiān)管范圍擴(kuò)展至“三個(gè)目錄”（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》）以外，“總額預(yù)付，什么叫總額？這個(gè)總額，不僅僅指三個(gè)目錄以內(nèi)的醫(yī)保基金，是目錄內(nèi)和目錄外醫(yī)?；鸷妥约簜€(gè)人掏的錢加起來，這叫總額?！薄拔覀兿乱徊揭M(jìn)行調(diào)整，將會把目錄內(nèi)和目錄外，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自費(fèi)合并在一起，成為總額?！?br>
對于醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?，錢小山總結(jié)為，“沒有一個(gè)好的、科學(xué)的支付方式是絕對不行的；僅僅靠支付方式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”“醫(yī)院本身有經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)療技術(shù)本身的信息不對稱，醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢地位；因?yàn)檫@兩個(gè)因素，僅僅有支付方式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！?br>
實(shí)際運(yùn)行中，因?yàn)楣⑨t(yī)院改革遲滯，醫(yī)保支付方式的“杠桿”作用處處受到掣肘，難以發(fā)揮?！搬t(yī)保機(jī)構(gòu)并不能直接左右醫(yī)生的處方行為，只能從經(jīng)濟(jì)利益的角度去引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生。但不管怎么講，醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)沒有改變，各種方法的效果都是有限的?，F(xiàn)在為什么我們對醫(yī)院調(diào)節(jié)作用很差呢？一個(gè)根本的問題，就是醫(yī)院后面是政府，管辦不分。導(dǎo)致我們的總額預(yù)付實(shí)際上是一個(gè)軟預(yù)算，不是硬預(yù)算?！睘榇?，鎮(zhèn)江醫(yī)保方面不僅要建立總額預(yù)付制度，還要設(shè)立“嚴(yán)格的程序去確定這個(gè)總量。要盡可能地去通過制度去解決問題”下一步準(zhǔn)備“不再把最后的決定權(quán)交給政府，而是交給制度。” 錢說。
將“總額”的監(jiān)管范圍延伸至醫(yī)保目錄之外，自然會受到來自公立醫(yī)院的阻力?！八搅⑨t(yī)院很聽話，它后面沒靠山；現(xiàn)在最最難弄的還是公立醫(yī)院，公立醫(yī)院后面有衛(wèi)生（行政部門），衛(wèi)生（行政部門）后面通著政府，反而難弄。這需要通過制度的安排解決。”“這是很深的利益調(diào)整，沒有政府的最后拍板，這個(gè)制度通過不了。如果衛(wèi)生（行政部門）是醫(yī)院的利益總代表的話，它如果不同意，就很難在政府得到通過。如果這個(gè)問題不解決，或者說在改之前不能形成共識，那就過不了?！?nbsp;錢說。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
