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盡管對排隊等候時間過長頗有抱怨，不過在他看來，首診一定要挑大醫(yī)院才放心。
瑞金醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，像金先生這樣在三級醫(yī)院首診的普通病人非常多。但實際上，有統(tǒng)計顯示，上海各三級醫(yī)院的門急診病人中，社區(qū)或二級醫(yī)療機構有能力治愈的超過六成。
這造成了三級大醫(yī)院人滿為患，大量的二級、社區(qū)醫(yī)院成為“閑置資源”。在醫(yī)療資源豐富的上海，“看病難”的問題實際上是指“到大醫(yī)院看病難”。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）正是針對這一矛盾而提出的緩解方案。
今年1月和4月，上海先后在市中心的盧灣區(qū)和郊區(qū)的崇明縣成立了兩家醫(yī)聯(lián)體。按上海市政府的想法，如果這兩個試點成功，醫(yī)聯(lián)體將于3至4年內(nèi)在上海各區(qū)縣全面推開。
5月17日，醞釀了兩年多的上海市新醫(yī)改方案正式公布，醫(yī)聯(lián)體改革試點在此次醫(yī)改中被明確作為今明兩年計劃完成的十項重點工作之一。
不過，醫(yī)聯(lián)體并非一項孤立的改革舉措。有關專家表示，一些涉及醫(yī)院管理和運營、醫(yī)保配額等方面的問題，如果不能通過更深層次的改革來解決，醫(yī)聯(lián)體將很難發(fā)揮其應有的作用。
醫(yī)聯(lián)體破題
上海推行建立的“醫(yī)聯(lián)體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區(qū)域內(nèi)一所三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織。
其核心是通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構之間資源整合、分工協(xié)作、分級就診等創(chuàng)新機制，引導市民分層就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序。
以今年1月成立的瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體為例，該醫(yī)聯(lián)體由一家三級醫(yī)院——瑞金醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。依照其新近設計完成的醫(yī)聯(lián)體協(xié)議書，簽約的居民如有不適，可先在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成首診，根據(jù)患者病情，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可幫患者轉(zhuǎn)診到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)二、三級醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)進行康復護理。
按照瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體的設計模式，與之簽約的居民將感受“社區(qū)首診”、“分級轉(zhuǎn)診”等新的就醫(yī)流程所帶來的便利，同時還將享受住院轉(zhuǎn)診綠色通道、通過社區(qū)醫(yī)院預約三級醫(yī)院專家門診等捷徑。
瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體還將構建數(shù)據(jù)共享交換平臺，通過該平臺，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院的輸液病人互相予以確認，病人取藥也將實現(xiàn)互認，減少患者就醫(yī)往返次數(shù)。同時，醫(yī)生可以調(diào)閱到患者在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)任何一家醫(yī)院的X光片、B超、心電圖等檢驗單，避免不必要的重復檢查。
在人才機制方面，在框架設計上就已明確要求醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構之間醫(yī)護人員實現(xiàn)“柔性流動”，三級醫(yī)院的技術和專家要下沉到社區(qū)，并定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行業(yè)務指導。瑞金醫(yī)院對外合作與發(fā)展部主任、瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體理事會副秘書長謝冰表示，該醫(yī)聯(lián)體正式進入運轉(zhuǎn)后，市民每天都能在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的每一個社區(qū)衛(wèi)生中心見到瑞金醫(yī)院專家的身影，瑞金醫(yī)院也將與基層醫(yī)療機構、社區(qū)中心合作，對醫(yī)務人員進行聯(lián)合培訓。
據(jù)悉，新華-崇明醫(yī)聯(lián)體也將參照這一模式。
民眾之慮
不過，在制度設計上旨在理順就醫(yī)流程、改變不合理使用醫(yī)療資源現(xiàn)狀的醫(yī)聯(lián)體，目前卻難以獲得市民認可，醫(yī)聯(lián)體與市民的簽約也遲遲未能展開。最主要的問題是民眾對基層醫(yī)療服務能力不信任。
上海市統(tǒng)計局的調(diào)查顯示，近七成不贊成醫(yī)聯(lián)體的市民中，有46.9%認為“醫(yī)聯(lián)體”會使自己失去選擇醫(yī)院的自由，22.6%擔心會延誤病情。
在上海市的另一項調(diào)查中，47.6%的受訪市民擔心社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生水平低，而不把社區(qū)醫(yī)院作為就醫(yī)首選，13.5%的人覺得社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設備差，11.9%的人認為社區(qū)醫(yī)院藥物種類不全。
謝冰介紹說，其實分層就醫(yī)的做法在國際上已經(jīng)比較普遍?！霸谝恍┽t(yī)療發(fā)達的國家，首診幾乎都是通過家庭醫(yī)生。如果不是什么疑難雜癥而非要去醫(yī)療資源豐富、條件更好的醫(yī)院看病，其實是一件非常難的事，首先，好幾個星期或許都排不上隊，然后，看醫(yī)生之前首先要接受助理醫(yī)生的預診，如有必要才轉(zhuǎn)給醫(yī)生?！薄爱斎?，我國現(xiàn)有的體制下是無法照搬國外經(jīng)驗的，”謝冰坦言，“一方面是由于我國較高端的醫(yī)務人員仍然大量集中在主流的公立醫(yī)院內(nèi)，而公立醫(yī)院又是以公益性服務為主；另一方面，我國基層和社區(qū)醫(yī)療服務水平還跟不上，家庭醫(yī)生的普及性也不高?！?br>
業(yè)內(nèi)專家認為，醫(yī)聯(lián)體試點能否取得成功，關鍵在于基層醫(yī)療機構能否讓市民滿意和信任，而這一指標目前顯然尚未達到。
對此，參與醫(yī)聯(lián)體項目設計的上海交通大學公共衛(wèi)生學院教授鮑勇指出，醫(yī)聯(lián)體的首要目標應是提高基層醫(yī)療服務能力，加強社區(qū)醫(yī)療建設。而上海市衛(wèi)生系統(tǒng)有關人士則表示，社區(qū)醫(yī)院難以留住人才、醫(yī)療設備和服務意識都略顯老舊，一直制約著醫(yī)療服務水平的提高。
體制之困
作為深化公立醫(yī)院改革的一項重要舉措，醫(yī)聯(lián)體能否實現(xiàn)它所承受的使命，從現(xiàn)有的體制來看仍是困難重重。
比如，盧灣醫(yī)聯(lián)體盡管只有7家醫(yī)療機構，卻分屬于不同的系統(tǒng)，其行政主管部門各不相同，財政來源也不一致，要做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)并非易事。
目前，醫(yī)聯(lián)體采取的是理事會領導下的總監(jiān)負責制，已成立的理事會由市衛(wèi)生局、申康醫(yī)院管理中心、區(qū)衛(wèi)生局、交大醫(yī)學院以及社會有關方面的代表共同組成，并將由理事會聘請總監(jiān)，業(yè)務、財務、人事、管理都由總監(jiān)負責，總監(jiān)再進一步遴選副總監(jiān)、財務、人事、醫(yī)療質(zhì)量等各部門負責人，聯(lián)合體內(nèi)所有醫(yī)療機構不能獨立開展業(yè)務，必須通過新的管理機構運作，基層醫(yī)院的院長負責執(zhí)行?！斑@種總體設計思路在政府層面已達成一致，但若沒有制度上的保障和相對統(tǒng)一、獨立的運營體系，要做好醫(yī)聯(lián)體是很難的?！鄙虾＝煌ù髮W副校長、瑞金醫(yī)院院長朱正綱在接受媒體采訪時說。
“歸根結底涉及到經(jīng)濟利益，別人為什么要把病人轉(zhuǎn)給你？再如醫(yī)保額度問題，假定瑞金醫(yī)院原來有5000萬元的醫(yī)保額度，如果運行醫(yī)聯(lián)體，我的病人少了，政府就把我的醫(yī)保額度減少，那我們醫(yī)院的經(jīng)濟利益就會受到損失。所以只有政府配以適當?shù)恼卟拍苡行七M改革的深化?！?br>
上海市政協(xié)委員金如穎認為，與之前各種醫(yī)療資源整合的模式相比，“醫(yī)聯(lián)體”以理事會為中心，統(tǒng)一管理，運行更高效。但仔細探究，其中仍然存在風險。
“根本問題是醫(yī)聯(lián)體目前還不具備獨立法人資格，還沒有獨立明確的法律地位?！苯鹑绶f指出，作為最高決策機構的理事會，在實際管理運營，如人員錄聘、資產(chǎn)管理、管理機構設置、管理者權限等方面，并沒有獲得獨立法人的相應權限。許多本應公立醫(yī)院自身管理決策的事務，實際上都由政府的相應主管部門代為管理，責權不明晰。
不過，由于涉及更堅深的改革問題，并非在上海市層面就能協(xié)調(diào)，給予醫(yī)聯(lián)體獨立法人地位的提議并未被提上議事日程。
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