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眾人關(guān)注的公立醫(yī)院改革，今年的工作安排日前正式印發(fā)。從縣級(jí)醫(yī)院入手，探索醫(yī)藥分開，被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的一個(gè)突破口。此外，取道理事會(huì)制度，在公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革等難點(diǎn)問題上取得突破，是今年公立醫(yī)院改革的另一重點(diǎn)。
然而事實(shí)上，由于配套政策不完善，加上縣級(jí)醫(yī)院目前實(shí)際存在的生存和發(fā)展難題，讓這一突破口或許不會(huì)那么容易被突破。
作為江蘇省靖江市人民醫(yī)院黨委書記、院長，劉燦均最近有些困惑。“今年兩會(huì)期間提出，將優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，這對(duì)我們縣級(jí)醫(yī)院來說當(dāng)然是好事。但現(xiàn)在政策還不清楚，配套的措施也還不完善，到底會(huì)怎么樣，我們還在觀望?！?br>
3月3日，衛(wèi)生部部長陳竺在兩會(huì)期間表示，對(duì)眾人關(guān)注的公立醫(yī)院改革，今年主要精力將放在縣級(jí)醫(yī)院的改革上，將其作為公立醫(yī)院改革的一個(gè)突破口。在3月7日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》(以下簡稱《安排》 )中，也將優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院作為一項(xiàng)重要內(nèi)容。工作安排要求，政府在每個(gè)縣重點(diǎn)辦好一所縣級(jí)醫(yī)院。在前兩年工作基礎(chǔ)上，中央今年再支持300所以上縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
隨后，衛(wèi)生部黨組書記張茅指出，“縣醫(yī)院的改革關(guān)鍵不是管辦分開，而應(yīng)該是醫(yī)藥分開。” 因?yàn)榭h醫(yī)院改革“相對(duì)簡單”，它不像大城市公立醫(yī)院一樣，存在著復(fù)雜的多部門歸口管理問題，“縣一級(jí)的執(zhí)行力比較強(qiáng)，只要縣委、縣政府認(rèn)可就可以了?！?br>
然而事實(shí)上，由于配套政策不完善，加上縣級(jí)醫(yī)院目前實(shí)際存在的生存和發(fā)展難題，讓這一突破口或許不會(huì)那么容易被突破。
藥品仍是主要收入來源
以縣級(jí)醫(yī)院為切入口，“切除”以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療“痼疾”，這是衛(wèi)生部的期待。但在劉燦均看來，要改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，關(guān)鍵還是在于政府能夠多一點(diǎn)投入，作為保障。“要徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)，政府要承擔(dān)基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用，還要把人員的工資也解決了。否則醫(yī)院不用藥來養(yǎng)，誰來養(yǎng)？沒人養(yǎng)，醫(yī)院不是要倒了？不過這牽涉到全國性的政策問題，地方要做的話比較困難?！?br>
劉燦均有他的苦衷。作為江蘇省重點(diǎn)發(fā)展的縣級(jí)醫(yī)院，靖江市人民醫(yī)院去年剛搬進(jìn)位于濱江新城的新院址。新醫(yī)院總占地200畝，高樓聳立，病室潔凈，室外花木扶疏，停車場等設(shè)施一應(yīng)俱全，床位數(shù)也由原先的400張?jiān)黾拥搅?00張。劉燦均告訴記者，為建造新院，醫(yī)院向銀行貸款5個(gè)億，就此背上了沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。他算了一筆賬：每年銀行利息就要還3000萬元，醫(yī)院每年盈余1000多萬元，政府再補(bǔ)貼1000萬元，勉強(qiáng)能還銀行利息。至于本金何時(shí)還清，“遙遙無期”，劉燦均長嘆一聲。
今年1月，在政府主導(dǎo)下，靖江市成立了以人民醫(yī)院為核心的醫(yī)療集團(tuán)，將市中醫(yī)院與鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院靖城醫(yī)院一并納入?！爸嗅t(yī)院和靖城醫(yī)院將會(huì)搬進(jìn)人民醫(yī)院的老院址辦公，原有的資產(chǎn)能置換出一億多，可用于新醫(yī)院的發(fā)展。但要接收隨這些醫(yī)院流動(dòng)的人員也是個(gè)不小的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)共有1200多名員工，養(yǎng)活這些人就不容易?！眲N均說。
事實(shí)上，作為靖江這個(gè)蘇中地區(qū)縣級(jí)市的醫(yī)療重鎮(zhèn)，靖江市人民醫(yī)院有著不錯(cuò)的經(jīng)營業(yè)績。醫(yī)院一位科室主任告訴時(shí)代周報(bào)記者，之前的老院區(qū)400張床位，經(jīng)常要住到將近500位病人，現(xiàn)在的800張床位還是不夠用，往往要容納900多名病人?！叭ツ赆t(yī)院的營業(yè)額達(dá)3.5億元，但盈余都用去還銀行貸款，醫(yī)院發(fā)展需要很多設(shè)施，還是沒錢買?！眲N均也稱：“根據(jù)靖江市人民醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，會(huì)重點(diǎn)發(fā)展一些?？?，加大人才和設(shè)備投入，但現(xiàn)在醫(yī)院要添點(diǎn)設(shè)備也很難，還得繼續(xù)貸款?！?br>
“醫(yī)院的大部分收入還是來自藥品。”上述科室主任告訴記者?！耙粋€(gè)醫(yī)生，一天滿打滿算，最多能看70個(gè)病人，而普通掛號(hào)費(fèi)才兩塊多，光靠診療服務(wù)費(fèi)，醫(yī)生怎么活？我覺得檢查費(fèi)可以不提高，但服務(wù)費(fèi)實(shí)在太低了。”
提高診療服務(wù)費(fèi)，降低醫(yī)院對(duì)藥品的依賴，一直被各界呼吁，“但說了這么多年，又不出政策，到底提多少，也沒見哪里真正去做?！眲N均也表示。
從藥品中究竟賺取多少，在某種程度上成了考驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員是要收入還是要良知的兩難選擇?！拔矣X得我還是比較有良知的，如果是搶救必需藥物，哪怕沒有提成的，也一定要用?！鄙鲜隹剖抑魅握f。
然而，靖江市季市鎮(zhèn)居民錢文榮告訴記者，靖江市人民醫(yī)院經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)患爭執(zhí)，患者認(rèn)為醫(yī)生開貴藥和不必要的藥。“花這么多錢造房子，當(dāng)然得拼命開藥了。我有冠心病，但我只是到人民醫(yī)院做心電圖，買藥一般到藥房，做心超檢查干脆去上海?！?br>財(cái)政投入仍然欠缺？
實(shí)行基本藥物的零差率銷售，取消公立醫(yī)院15%的藥品加成，是衛(wèi)生部近兩年著力推行的改變以藥養(yǎng)醫(yī)的途徑之一。據(jù)報(bào)載，截至去年底，全國已有26006個(gè)政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，占總數(shù)的51%。
但“零差率”顯然尚未延伸至縣級(jí)醫(yī)院。據(jù)記者了解，在靖江市人民醫(yī)院，藥品加成并未取消?！跋襦l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在開始使用基本藥物，實(shí)行收支兩條線，收入與支出無需掛鉤，政府是有補(bǔ)貼的，至少會(huì)保障醫(yī)護(hù)人員的工資。而我們現(xiàn)在的補(bǔ)貼太少了，把藥這塊去掉，連醫(yī)院的水電費(fèi)都交不出來?！鄙鲜隹剖抑魅胃嬖V記者。
縣級(jí)醫(yī)院的生存與發(fā)展，在香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任、醫(yī)院管理研究專家莊一強(qiáng)看來，確實(shí)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?！叭?jí)醫(yī)院有豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行收支兩條線以后，基本上由國家主導(dǎo)，生存與發(fā)展都沒有太大的問題。處于兩者擠壓中的縣級(jí)醫(yī)院，必須要完成轉(zhuǎn)型，否則新醫(yī)改的成功只能是一句空話?！鼻f一強(qiáng)稱。
曾對(duì)內(nèi)地縣級(jí)醫(yī)院的生存和發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行過調(diào)研的莊一強(qiáng)告訴記者：“之所以切不斷以藥養(yǎng)醫(yī)，主要是涉及藥品損失的這一塊怎么來補(bǔ)償?shù)膯栴}。如果也像基層衛(wèi)生院一樣實(shí)行收支兩條線，就需要政府全部把它背起來。舉個(gè)例子，一個(gè)縣醫(yī)院的收入大概在1個(gè)億左右，它的藥占比在50%，也就是5000萬元，乘以15%的批零差價(jià)，是750萬元，如果醫(yī)院把藥品這塊切掉，就需要政府把這750萬元補(bǔ)齊，現(xiàn)在各級(jí)財(cái)政沒有計(jì)劃來補(bǔ)貼這部分，這就是醫(yī)藥分家推了這么久還分不了的原因?！?br>
但北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕并不同意這種說法。“說政府財(cái)政投入不夠，這是胡說。就像餐館一樣，醫(yī)院提供服務(wù)，老百姓看病來付錢，照樣能運(yùn)轉(zhuǎn)，干嗎非得財(cái)政給錢呢？問題的關(guān)鍵，在于要形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間正常的價(jià)格談判機(jī)制，這才是醫(yī)改的核心所在?！?br>
在顧昕看來，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的價(jià)格談判之所以沒談順，“首先是因?yàn)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保沒占付費(fèi)的大頭。今年衛(wèi)生部提出，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例要達(dá)到70%，說白了就是醫(yī)保要占大頭。占了大頭就會(huì)有比較強(qiáng)的談判能力。其次是醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有區(qū)域壟斷性，你不能隨便換。但這兩個(gè)還不是最主要的原因，最主要的原因在于，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)在物價(jià)局手里。本來應(yīng)該是雙方談判定的價(jià)格，卻有第三方來插手。物價(jià)局管著4000多種基本醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)，而除了一些新增的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，過去已有的項(xiàng)目全都定得太低。醫(yī)院行醫(yī)賺不到錢，就是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)定價(jià)太低造成的，這與政府投入多少根本沒關(guān)系?！?br>
而取消公立醫(yī)院藥品加價(jià)的規(guī)定，在顧昕看來也很荒謬?！拔飪r(jià)局給藥品都定了最高零售價(jià)，卻又規(guī)定醫(yī)院只能加價(jià)15%來賣，那醫(yī)院肯定就進(jìn)貴的藥了?！彼o記者舉了個(gè)例子：蘆筍片的最高零售價(jià)規(guī)定213元，如果同一家藥廠的同一種藥物有兩個(gè)供貨渠道，30元的和185.88元的，公立醫(yī)院無一例外，全進(jìn)185.88元的，從中它能賺取15%的差價(jià)，27.12元。“但如果你只定個(gè)最高零售價(jià)，213元，不管醫(yī)院加成多少賣，那醫(yī)院肯定去進(jìn)30元的了。就算它翻四倍賣，也不過120元，醫(yī)院從中賺的也多了，老百姓也得益了。醫(yī)院到此為止確實(shí)沒解除以藥養(yǎng)醫(yī)，但那又怎樣？價(jià)格下來就行了。再讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接進(jìn)行價(jià)格談判，就更便宜了。這樣，醫(yī)院就真的會(huì)集中采購了，從藥廠直接進(jìn)藥，流通環(huán)節(jié)太多自然就沒了?！?br>
神木模式很難拷貝
覆蓋眾多人口的縣級(jí)醫(yī)院的改革，究竟該取道何種途徑，政府究竟在其中扮演何種角色，陜西神木和廣東高州提供了兩種不同的樣板。而在兩種模式中，政府顯然都未如一些縣級(jí)醫(yī)院所愿，直接往醫(yī)院“砸錢”。
“簡單地說，神木模式是政府從財(cái)政拿錢補(bǔ)貼需方，讓醫(yī)院進(jìn)行效率的運(yùn)營。政府提供近似全民醫(yī)療、報(bào)銷比例較高的醫(yī)療模式，病人看病自己掏的錢比較少，政府掏的錢比較多，到醫(yī)院看病的人就多了，醫(yī)生水平和收入也高了，這樣病人和醫(yī)生都高興。神木模式能不能推廣，主要取決于縣政府的財(cái)力和有沒有為老百姓分擔(dān)的態(tài)度?！鼻f一強(qiáng)認(rèn)為。
事實(shí)上，作為一個(gè)在短短幾年內(nèi)迅速富裕起來的地區(qū)，神木縣政府確有充裕的可自由支配的財(cái)力，對(duì)醫(yī)保進(jìn)行較高的補(bǔ)貼。神木縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均籌資水平和政府補(bǔ)貼水平達(dá)到400元上下，使神木民眾在縣內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到85%左右。
然而，在顧昕看來，醫(yī)?；I資水平高，只是神木模式的一個(gè)側(cè)面，另一個(gè)非常關(guān)鍵的原因是當(dāng)?shù)匦纬闪艘环N以民營為主體、充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場化格局，導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用較低?！吧衲灸Ｊ皆谄渌貐^(qū)的可復(fù)制性受制于兩個(gè)因素：一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及相應(yīng)的財(cái)政支付能力，二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場格局及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用水平?！?br>
與考驗(yàn)政府財(cái)力的神木相比，在高州模式中，政府更多的是“無為而治”，“它的重點(diǎn)在于政府愿不愿意放權(quán)?！鼻f一強(qiáng)說。
走低價(jià)路線的廣東高州市人民醫(yī)院，被視為“讓患者看得起病”的典型，其藥物收入的比例只占全院收入的30％多?！案咧莸哪Ｊ绞钦疀]有給錢，但是政府完全去行政化，不再干涉醫(yī)院的行政權(quán)、人事權(quán)和財(cái)權(quán)，完全放手讓院長一人決定醫(yī)院的事務(wù)，雖是公立醫(yī)院，但有點(diǎn)像完全按照私立的模式去運(yùn)營。并且醫(yī)院大膽創(chuàng)新，做一些原本縣醫(yī)院不敢做的手術(shù)，像心臟手術(shù)，而且它的價(jià)格是省人民醫(yī)院的一半或者三分之二左右，這樣病人就多了，醫(yī)院收入也多?！鼻f一強(qiáng)解釋。
“神木模式我們顯然很難拷貝，因?yàn)檎赡芤矝]那么多可自由支配的財(cái)力，而且它是投向醫(yī)保的，并不能減輕醫(yī)院的沉重債務(wù)負(fù)擔(dān)。高州模式其實(shí)是一個(gè)比較好的方法，但醫(yī)生誰愿意呢？如果這樣做，醫(yī)生就很苦很苦，工作量可能要翻番，但報(bào)酬卻不會(huì)同步增長。”前述靖江市人民醫(yī)院的科室主任告訴記者。
機(jī)制改革取道理事會(huì)制度
在縣級(jí)醫(yī)院改革之外，在體制機(jī)制綜合改革等難點(diǎn)問題上取得突破，也是公立醫(yī)院改革今年的重點(diǎn)?！栋才拧分校槍?duì)公立醫(yī)院改革中的管辦分開、政事分開等管理體制和治理機(jī)制問題，給出了相對(duì)明確的實(shí)施方案。
《安排》指出，深化公立醫(yī)院管理體制改革首先是推進(jìn)管辦分開。醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管職能，在公立醫(yī)院試點(diǎn)指導(dǎo)意見中已經(jīng)明確，由衛(wèi)生行政部門承擔(dān)。而政府的辦醫(yī)體制究竟如何實(shí)現(xiàn)，在此次《安排》中給出了進(jìn)一步說明：采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用。
此外，《安排》還明確，要探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。事實(shí)上，理事會(huì)能真正行使職權(quán)是這個(gè)治理機(jī)制正常運(yùn)行的關(guān)鍵所在。
在顧昕看來，管辦分開是理事會(huì)制度運(yùn)行的前提，“管辦如果沒分開，理事會(huì)制度是瞎掰?！?br>
在此次《安排》中，對(duì)公立醫(yī)院理事會(huì)成員，明確應(yīng)包括政府有關(guān)部門代表、政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)院職工代表、服務(wù)對(duì)象代表、專家學(xué)者等。對(duì)公立醫(yī)院所有者與管理者的責(zé)權(quán)，《安排》中也作了劃分，公立醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資、院長及醫(yī)院管理層薪酬制定等權(quán)力由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會(huì)行使。而公立醫(yī)院將享有獨(dú)立法人的地位和經(jīng)營管理自主權(quán)，其經(jīng)營管理責(zé)任得到強(qiáng)化，并按照國家有關(guān)規(guī)定管理人員聘用和內(nèi)部收入分配。
此外，文件還明確，公立醫(yī)院院長的任用制度將進(jìn)行改革，將探索公開招聘院長的方式，突出專業(yè)化管理能力。而且，為強(qiáng)化成本核算與控制等財(cái)務(wù)管理制度，公立醫(yī)院還將探索建立公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，實(shí)施內(nèi)部和外部的審計(jì)制度。
“總之，公立醫(yī)院要成為真正意義上的法人，進(jìn)行戰(zhàn)略管理，制定決策，改變行政化體系下的沒人負(fù)責(zé)的局面?！鳖欔空f。
標(biāo)簽： 醫(yī)改
