0571-22931819
自2009年4月6日國(guó)家“新醫(yī)改方案”發(fā)布并在次日公布三年實(shí)施方案之后，一年半的時(shí)間過(guò)去了。期中考試的時(shí)間到了。
可以說(shuō)，在過(guò)去的一年半之中，新醫(yī)改的確是高歌猛進(jìn)。然而，仔細(xì)回望，新醫(yī)改迄今為止只是涉過(guò)淺灘而已，暗礁密布、水流湍急、漩渦重重的深水區(qū)就在眼前了。新醫(yī)改的長(zhǎng)征才剛剛開(kāi)始，而橫在新醫(yī)改面前的這條河流，比大渡河的兇險(xiǎn)何止百倍。
要過(guò)河，先要看看對(duì)岸的情形。實(shí)際上，早在2007年，在七家方案PK之后，就有兩面新醫(yī)改的大旗插在了對(duì)岸。一面在左，旗上隱隱有三個(gè)灰色小字，這就是行政化；一面在右，旗上赫然銹上三個(gè)藍(lán)色大字，這就是市場(chǎng)化。
在行政化的大旗下，又有三面小旗，分寫(xiě)“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”、“公共財(cái)政養(yǎng)供方”、“基本醫(yī)療服務(wù)公益性”。這些旗幟有一個(gè)共同點(diǎn)，即模糊不清，搖旗吶喊者從來(lái)也沒(méi)有把旗幟上的這些字說(shuō)清楚、寫(xiě)清楚。
要看清楚彼岸左邊的旗幟，各位看官必須要有撥云見(jiàn)日的本領(lǐng)。在行政化的體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位，并在“基本醫(yī)療服務(wù)”領(lǐng)域占據(jù)壟斷地位。基本醫(yī)療服務(wù)當(dāng)然不會(huì)全免費(fèi)，但至少會(huì)比較便宜，以體現(xiàn)“公益性”。政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理，即衛(wèi)生行政部門(mén)代表政府將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入拿上去，然后再根據(jù)其績(jī)效把錢(qián)發(fā)下來(lái)。（俗話講，就是評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金。）政府要把醫(yī)療服務(wù)提供方養(yǎng)了起來(lái)，因此要從人財(cái)物等諸多方面實(shí)施全方位、全過(guò)程的監(jiān)督和管理。說(shuō)白了，讓財(cái)政供養(yǎng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)好好“為人民服務(wù)”。
在市場(chǎng)化的大旗下，也有三面小旗，清清楚楚地寫(xiě)著：“政府推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)”（或“公共財(cái)政補(bǔ)需方”）、“醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)”、“醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”。
這意味著，在市場(chǎng)化的體系中，政府必須履行其醫(yī)療籌資者的責(zé)任，通過(guò)公共財(cái)政“補(bǔ)需方”，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者的利益，向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)醫(yī)藥服務(wù)。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)充分的競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)?cè)「鄟?lái)自醫(yī)保的支付，從而提高其工作人員的待遇，并實(shí)現(xiàn)發(fā)展壯大。
無(wú)論通往哪一方彼岸，橫在新醫(yī)改面前的深水區(qū)都暗礁密布、水流湍急、漩渦重重，但是歷史的老人在通向左方彼岸的河流上曾經(jīng)架設(shè)了一條名為“行政化”的鐵索橋。盡管這一鐵索橋已經(jīng)銹跡斑斑，搖搖欲墜，但是這畢竟是一條老路，很多人對(duì)此無(wú)比熟悉。但要通往右方的彼岸，則要重新鋪路搭橋。
新醫(yī)改究竟要走向何方？事實(shí)上，早在國(guó)家新醫(yī)改方案公布之前，新醫(yī)改就率先邁開(kāi)了右腿，開(kāi)始了走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的探索。
全民醫(yī)療保險(xiǎn)的新探索
新醫(yī)改的第一步，即“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”，進(jìn)展十分平穩(wěn)。在未來(lái)的若干年，醫(yī)保改革與發(fā)展的重心將從拓寬覆蓋面逐步轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療保障水平、改善醫(yī)療保障服務(wù)上來(lái)。
首先，全民醫(yī)保近乎實(shí)現(xiàn)。到2009年底，基本醫(yī)療保障體系覆蓋了12.3億民眾，其人口覆蓋率首次超過(guò)了90%。這是一個(gè)歷史性的進(jìn)步?？紤]到中國(guó)依然有一部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，還有一部分人購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，這兩類人群加起來(lái)接近總?cè)丝诘?0%。因此，全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。
然而，全民醫(yī)保的發(fā)展，拓寬覆蓋面固然重要，但更為重要的是提高保障水平，也就是讓醫(yī)保支付占參保者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用的大頭兒。最近，衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅明確提出，所謂“大頭兒”，就是70%。換言之，全民醫(yī)保的目標(biāo)是讓參保者看病治病時(shí)的自付比在30%或以下。
從表1可以看出，自2007年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入，也就是老百姓用于看病治病的費(fèi)用，有了顯著的提高。這筆收入，一部分來(lái)自醫(yī)保支付，另一部分來(lái)自民眾的自費(fèi)。2009年底，醫(yī)保支付占醫(yī)療費(fèi)用的比重接近了40%，離70%的目標(biāo)還比較遠(yuǎn)。
要達(dá)成醫(yī)保支付占70%的目標(biāo)，醫(yī)保籌資水平必須提高，醫(yī)保基金的結(jié)余水平必須下降?？梢灶A(yù)期，公共財(cái)政“補(bǔ)需方”的力度在未來(lái)若干年內(nèi)還會(huì)增強(qiáng)，而且新增政府醫(yī)保補(bǔ)貼很有可能用來(lái)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的門(mén)診統(tǒng)籌。由此，醫(yī)保的受益面必定會(huì)拓寬，參保者人數(shù)還會(huì)增加，參保者繳費(fèi)水平也可以相應(yīng)提高。隨著籌資水平的提高，醫(yī)保支付水平必定會(huì)提高。實(shí)際上，在2010年，各地醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)始改變以往追求基金高結(jié)余率的理念，積極探索各種提高醫(yī)保保障水平的措施，例如增加可報(bào)銷的服務(wù)項(xiàng)目和藥品種類、降低起付線、修改個(gè)人賬戶的使用范圍等，促使醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平有所下降。這些改革措施的落實(shí)，有望在短期內(nèi)提高基本醫(yī)療保障體系的支付水平，最終造福于廣大的參保者。
醫(yī)保的支付水平提高了，但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保者串通起來(lái)，大肆過(guò)度醫(yī)療，那么好不容易籌資起來(lái)的醫(yī)保基金豈不成了冤大頭？醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層出不窮的“過(guò)度醫(yī)療”，這是新醫(yī)改通向右邊彼岸必將遭遇的重重漩渦。
誰(shuí)都知道，漩渦并非在中國(guó)的河流中獨(dú)有。所謂“過(guò)度醫(yī)療”，在全世界都曾普遍存在。面對(duì)這一問(wèn)題，中國(guó)很多官員和民眾迷信檢查，這是一種很笨的思路，無(wú)異于為了防備漩渦就派潛水員去勘查漩渦。正確的應(yīng)對(duì)思路是遇水搭橋，橋的名字是“醫(yī)保付費(fèi)改革”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象的盛行，根本原因在于不當(dāng)?shù)母顿M(fèi)方式，即按項(xiàng)目付費(fèi)。如果服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方按項(xiàng)目付費(fèi)，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)的概率就會(huì)增大。這是一個(gè)全球性的現(xiàn)象，在中國(guó)的具體表現(xiàn)就是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查。
為了解決這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)保付費(fèi)改革是關(guān)鍵。在世界各國(guó)，醫(yī)療體制改革的核心其實(shí)就是醫(yī)保付費(fèi)方式的改革。各國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，無(wú)論是公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，基本上都在探尋其他各種付費(fèi)方式的組合，至少部分替代原來(lái)盛行的按項(xiàng)目付費(fèi)。就這一點(diǎn)，國(guó)家新醫(yī)改方案第十二條中寫(xiě)道：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！背恕靶箩t(yī)改方案”列舉的這幾種付費(fèi)方式之外，在世界各國(guó)普遍采用的其他付費(fèi)方式包括：按服務(wù)單元付費(fèi)、按服務(wù)人次數(shù)付費(fèi)。
這些新付費(fèi)方法乍看起來(lái)非常復(fù)雜，但其原理非常簡(jiǎn)單，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對(duì)特定的參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包付費(fèi)，只不過(guò)打包的標(biāo)準(zhǔn)各異而已。既然是打包付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越過(guò)度醫(yī)療，其損失的收入越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)自動(dòng)喪失了過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力。在打包付費(fèi)的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該操心的是如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)品質(zhì)不下降。
目前在全國(guó)各地，醫(yī)保付費(fèi)改革也如火如荼。2010年，主管城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源與社會(huì)保障部，開(kāi)始將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)成重點(diǎn)工作之一，鼓勵(lì)地方進(jìn)行各種各樣的試點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約86%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)始探索多種醫(yī)保付費(fèi)方式的組合。但是，醫(yī)保付費(fèi)改革的艱巨性不可低估。在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列新的問(wèn)題，歸結(jié)起來(lái)就在于醫(yī)保付費(fèi)的行政化。本來(lái)，醫(yī)保付費(fèi)是集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制的一種體現(xiàn)，但在中國(guó)，行政化的暗礁無(wú)所不在，集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的契約化機(jī)制難以形成，明明是市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)行為最終也會(huì)變成以檢查為核心的政府行政行為。
公立醫(yī)院改革步履維艱
與醫(yī)療保險(xiǎn)的改革相比，醫(yī)療服務(wù)體系的改革總體來(lái)說(shuō)比較遲緩，這一格局在過(guò)去的若干年一直沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改革。但在2010年，這一格局似乎有了一些轉(zhuǎn)機(jī)。
在我國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占據(jù)主導(dǎo)甚至壟斷地位，因此醫(yī)療服務(wù)體系改革的重點(diǎn)在于公立醫(yī)院改革。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院處于一種“行政型商業(yè)化”的狀態(tài)。一方面，公立醫(yī)院都是事業(yè)單位，均隸屬于一個(gè)龐大的行政型等級(jí)化體系，大多數(shù)公立醫(yī)院都從屬于各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，在戰(zhàn)略決策和人事管理上受到所屬衛(wèi)生行政部門(mén)的左右；另一方面，公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源于“業(yè)務(wù)收入”，即醫(yī)療服務(wù)和藥品出售。由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品出售實(shí)施行政定價(jià)體制，而行政定價(jià)又具有歷史依賴性和重物不重人的特點(diǎn)，因此基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平始終偏低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，只能熱衷于賣(mài)藥，于是形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的格局：醫(yī)療服務(wù)一直入不敷出，但藥品出售保持盈余（參見(jiàn)表2）。盡管后一項(xiàng)的盈余近年來(lái)有所降低，但依然是維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)行（特別是維持醫(yī)護(hù)人員的待遇）的重要保障。
很顯然，如果公立醫(yī)院的改革不落實(shí)，整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就不可能成功。按照計(jì)劃，關(guān)于公立醫(yī)院改革的配套實(shí)施文件應(yīng)該在2009年下半年出臺(tái)。但直到2010年2月10日，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》才得以公布。配套文件“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”，這本身就昭示著公立醫(yī)院改革的艱難性。國(guó)家醫(yī)改辦選定了16個(gè)城市作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，但截止到2010年11月，只有8個(gè)城市上網(wǎng)公布了其試點(diǎn)實(shí)施方案，4個(gè)城市編訂了方案但沒(méi)有公布，其他幾個(gè)城市是否編訂出試點(diǎn)方案尚不明確。
建立理事會(huì)制度，完善法人治理結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)稱“法人化”，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重點(diǎn)之一。理事會(huì)理應(yīng)由出資人代表、醫(yī)院法人代表、醫(yī)院職工代表及其他代表組成，主要對(duì)出資人負(fù)責(zé)。理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略決策，而醫(yī)院的日常管理由院長(zhǎng)及其管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。這一改革的秘笈，清清楚楚擺在河流彼岸右側(cè)“醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”這面小旗幟之下，但在實(shí)踐中，歷史老人投下的“行政化”暗礁，時(shí)時(shí)刻刻阻撓著公立醫(yī)院改革的渡河行動(dòng)。
總體來(lái)看，公立醫(yī)院改革遲滯，同改革的主導(dǎo)思想不明確有關(guān)。改革的實(shí)質(zhì)是政府改革，而不是醫(yī)院改革。但仔細(xì)看一看關(guān)于公立醫(yī)院改革的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，不少內(nèi)容涉及公立醫(yī)院自身的管理，與政府改革無(wú)關(guān)。與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政府改革林林總總，一言以蔽之，是改革政府與醫(yī)院的關(guān)系，其中有財(cái)務(wù)關(guān)系、人事關(guān)系、醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入、醫(yī)院發(fā)展的決策權(quán)、醫(yī)院行為的管制等等，其核心是“去行政化”。
變革的核心在于公立醫(yī)院的出資人代表是誰(shuí)，以及理事會(huì)中的“政府理事”如何選任？有些城市新組建了由衛(wèi)生、組織、發(fā)改、財(cái)政、人事、編辦、勞動(dòng)、物價(jià)、國(guó)資局等部門(mén)組成的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，相當(dāng)于政府各部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議，同各地政府已有的工作會(huì)議沒(méi)有多大區(qū)別。有些地方則踐行所謂“管辦分開(kāi)不分家”的模式，在衛(wèi)生局里新設(shè)一個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處，扮演出資者的角色。當(dāng)然，也有少數(shù)地方，在衛(wèi)生局之外設(shè)立公立醫(yī)院管理部門(mén)，行使“辦醫(yī)院”的職責(zé)，而衛(wèi)生局則行使監(jiān)管醫(yī)院的職責(zé)。對(duì)這些不同的做法，主管公立醫(yī)院改革的衛(wèi)生行政部門(mén)自然最青睞“管辦分開(kāi)不分家”模式。其實(shí)，不論采用何種模式，如果新設(shè)的理事會(huì)并不能行使戰(zhàn)略管理的職責(zé)，而公立醫(yī)院的大大小小事務(wù)均要由眾多政府部門(mén)審批，那么理事會(huì)就成為聾子的耳朵，法人化終將會(huì)在改革的深水區(qū)中擱淺。
藥品政策改革邁上鐵索橋
公立醫(yī)院的法人化及其法人治理結(jié)構(gòu)的完善，顯然不可能一蹴而就。在公立醫(yī)院中，還有一些制度扭曲了其行為，其中最突出的就是“藥價(jià)虛高”的問(wèn)題。在處方行為或者藥品購(gòu)銷行為上，公立醫(yī)院不僅偏好價(jià)格偏貴的產(chǎn)品，而且即便是采購(gòu)?fù)粡S家的產(chǎn)品，也寧愿從偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨，然后再高價(jià)銷售。2010年年中輿論嘩然的“蘆筍片事件”將此現(xiàn)象曝光。后一種行為過(guò)于荒謬，必然激起民眾的憤怒。很多人將這種現(xiàn)象的發(fā)生歸咎于醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化。但是，在一個(gè)正常的市場(chǎng)中，故意“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”難道會(huì)成為普遍存在的商業(yè)模式？
造成公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的直接原因是政府施加了藥品加成管制。由于政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售的加價(jià)率最高只能是15%，公立醫(yī)院在絕大多數(shù)情況下都傾向于高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售。一般而言，這種奇怪的營(yíng)銷模式在正常的市場(chǎng)環(huán)境中很難普遍盛行。然而，公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境恰恰就是不正常的，因?yàn)楣⑨t(yī)院在醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)占據(jù)著主宰甚至壟斷地位。
有了藥品加成管制，如下的事情必然會(huì)以極大的概率發(fā)生：（1）公立醫(yī)院特別喜歡用貴藥：試想治療某病既可以用批發(fā)價(jià)10元的藥品，也可以用批發(fā)價(jià)高達(dá)100元的藥品，醫(yī)院及醫(yī)生們更傾向于購(gòu)銷哪一種藥品？（2）公立醫(yī)院特別喜歡進(jìn)貴藥：明明是同一家制藥企業(yè)的產(chǎn)品，公立醫(yī)院寧可對(duì)價(jià)格便宜的進(jìn)貨渠道視而不見(jiàn)，卻紛紛從價(jià)格偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨。蘆筍片就是現(xiàn)成的例子。就在長(zhǎng)沙，明明就有極其正規(guī)的公司以30元一盒的價(jià)格批發(fā)此藥，可是長(zhǎng)沙所有公立醫(yī)院都情愿從其他渠道以185.22元一盒的高價(jià)進(jìn)貨，然后依照國(guó)家規(guī)定加價(jià)15個(gè)點(diǎn)，每盒賬面獲利27.77元。倘若藥劑科藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人以30元的價(jià)格進(jìn)貨，每盒醫(yī)院只能獲利4.5元，公立醫(yī)院的管理者和其他醫(yī)生會(huì)同意嗎？
更為重要的是，有了藥品加成管制，政府為了治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高而推出的種種行政化措施，例如藥品降價(jià)、集中招標(biāo)、零差率政策、商業(yè)賄賂的治理整頓等，均紛紛失靈，并且讓公立醫(yī)院這個(gè)藥品最大銷售終端市場(chǎng)的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。
事實(shí)很清楚，正是現(xiàn)有的政府管制規(guī)則，讓公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員無(wú)法體面勞動(dòng)、體面生活，而不得不被迫把藥價(jià)弄高。因此，只有切切實(shí)實(shí)地推進(jìn)政府管制改革，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的頑癥才能得到根治。然而，現(xiàn)行的藥品制度改革卻試圖繞開(kāi)解除藥品加成管制這個(gè)核心問(wèn)題，從其他地方尋找問(wèn)題的解決辦法，其結(jié)果自然是緣木求魚(yú)。
在公立醫(yī)院中“藥價(jià)虛高”的頑癥久治不愈之時(shí)，政府試圖通過(guò)全面實(shí)施基本藥物制度來(lái)緩解民眾對(duì)“藥價(jià)虛高”的怨氣。于是，新醫(yī)改出現(xiàn)了令人驚異的現(xiàn)象。其右腳邁向了河流彼岸的右邊，但左腳則邁向彼岸的左邊。通向彼岸左邊的，是一條銹跡斑斑但各級(jí)官員都熟悉無(wú)比的鐵索橋。這是一條行政化之路。
基本藥物制度的核心內(nèi)容有四：（1）實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)；（2）強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用中標(biāo)的基本藥物，不得銷售其他任何藥物；（3）實(shí)施零差率銷售，即進(jìn)貨價(jià)和零售價(jià)均為中標(biāo)價(jià)；（4）政府設(shè)法從其他渠道，主要是政府財(cái)政和醫(yī)?；?，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供15%的藥品加成補(bǔ)償。
中央政府2009年曾計(jì)劃在30%的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試點(diǎn)基本藥物制度，2010年要求各地將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到60%。各地貫徹落實(shí)的進(jìn)展相當(dāng)遲緩，主要原因在于制度的設(shè)計(jì)本身存在諸多不盡合理之處，無(wú)法為基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)良好的激勵(lì)機(jī)制。
除此之外，強(qiáng)行推進(jìn)基本藥物制度還產(chǎn)生了一系列新的問(wèn)題。
在推行基本藥物制度以前，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售不受15%藥品加成管制約束，而是由其自主采購(gòu)、自主確定零售價(jià)格，只要不超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高零售限價(jià)即可。在這種制度下，批零差價(jià)全部歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，采購(gòu)價(jià)越低，其獲利也就越多。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著零售藥店和民營(yíng)診所的競(jìng)爭(zhēng)，其藥品零售價(jià)格不可能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多。為了獲得更多盈利，一般而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)想方設(shè)法尋找性價(jià)比高的進(jìn)貨渠道，并且在可能的范圍內(nèi)竭力壓低采購(gòu)價(jià)。盡管加價(jià)率均超過(guò)40%，甚至達(dá)到100%左右，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)大多低于當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的藥品價(jià)格，更低于當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)規(guī)定的最高零售價(jià)。由于爭(zhēng)相從價(jià)格較低的進(jìn)貨渠道采購(gòu)藥品，推行基本藥物制度以前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中很少出現(xiàn)返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒(méi)有藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
2010年，情形發(fā)生了變化。由于實(shí)行基本藥物的集中招標(biāo)并推行零差價(jià)政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）已經(jīng)開(kāi)始與藥企協(xié)商“返利”和“回扣”問(wèn)題。道理很簡(jiǎn)單，執(zhí)行零差價(jià)政策相當(dāng)于實(shí)施了藥品加成管制。為了獲得更大的利益，各地首先在基本藥物的集中招標(biāo)環(huán)節(jié)中設(shè)法留下不少高價(jià)中標(biāo)的藥品，同時(shí)在降低平均中標(biāo)價(jià)上做一做表面文章?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購(gòu)中自然會(huì)讓“高價(jià)標(biāo)上量、低價(jià)標(biāo)流標(biāo)”。由于實(shí)施零差價(jià)政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接在賬面上從基本藥物的銷售上獲取“利潤(rùn)”，但是它們完全可以向那些提供高價(jià)標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)要求“服務(wù)”、“返點(diǎn)”甚至赤裸裸的“回扣”。
指望通過(guò)加強(qiáng)政府監(jiān)管來(lái)杜絕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述暗箱操作行為，無(wú)異于祈求觀世音顯靈。事實(shí)上，目前公立醫(yī)院向醫(yī)藥企業(yè)爭(zhēng)服務(wù)、拿返點(diǎn)、（其醫(yī)生）吃回扣，是眾所周知的普遍現(xiàn)象。這一現(xiàn)象已經(jīng)存在多年，各級(jí)政府束手無(wú)策，醫(yī)藥企業(yè)則是敢怒不敢言。雖然政府屢屢出臺(tái)各種行政化措施加以治理整頓，冀望于各種行政化檢查，但效果不彰。如果政府連數(shù)量有限的公立醫(yī)院都沒(méi)有管好，如何能夠管好數(shù)量眾多、分散在農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呢？
行政化的鐵索橋固然是一個(gè)橋，但是這種在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代搭建的橋梁在改革的時(shí)代理應(yīng)拆毀。如果新醫(yī)改走上了行政化的老路，那么其最終“基本不成功”的可能性就會(huì)變成必然性。
標(biāo)簽： 醫(yī)改
