0571-22931819
醫(yī)療保險制度是工業(yè)化革命和社會進步的產物，也是現代國家重要的經濟社會制度之一。中國的醫(yī)療保險制度經過初步探索(1978-1992)、構筑框架(1993-2002)和全面推進(2003--)三個階段，理論體系逐漸明晰，權利義務逐步理順，運行機制日臻成熟，覆蓋范圍日漸擴大，初步構建了符合社會主義市場經濟體制要求的醫(yī)療保險體系。同時應看到，中國醫(yī)療保險制度仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次低、制度不完善等諸多問題。需要以科學發(fā)展觀為指導，貫徹落實今年4月頒布的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，認真總結多年來醫(yī)療保險制度改革的經驗和教訓，以公共服務均等化為基本醫(yī)療保險的努力方向，建立和完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村新型合作醫(yī)療為主體的醫(yī)療保險制度，并加強醫(yī)療救助制度建設，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，爭取到2020年，構筑覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系。
一、傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度改革的必要性
中國傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度是上世紀50年代初按計劃經濟體制的要求建立起來的，曾對保護職工和農民的健康起了重要作用。但隨著經濟體制的轉變，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度與社會主義市場經濟發(fā)展不相適應的弊端也日益暴露出來。
主要表現在以下幾個方面：
1、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低。公費、勞保醫(yī)療制度只在機關事業(yè)單位、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)中實行。城鎮(zhèn)其他勞動者，包括大量非公有制單位和非正規(guī)就業(yè)的勞動者，大多沒有實行醫(yī)療保險。改革開放以來，外商投資企業(yè)和私營企業(yè)有了較大發(fā)展，這些企業(yè)的職工在基本醫(yī)療方面的合法權益得不到保障。同時，這種狀況也不適應以公有制為主體的多種經濟成分共同發(fā)展的格局，不利拓寬就業(yè)渠道和發(fā)展多種經濟。
2、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險缺乏合理的經費籌措機制，職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定來源。勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度，既存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費，也存在著因醫(yī)療經費不足，部分職工的基本醫(yī)療需求得不到保障的問題。公費醫(yī)療經費由各地財政撥款，人均經費定額隨財政收入變化而“浮動”，無統(tǒng)一的標準。勞保醫(yī)療經費在“統(tǒng)包統(tǒng)配”的計劃經濟體制下，由于虧損國有企業(yè)可以由其主管部門補貼，所以能夠享有和盈利企業(yè)大致相同的醫(yī)療保障待遇。但經濟體制改革以來，國有企業(yè)逐步走向自主經營，自負盈虧，企業(yè)經營效益差時，職工醫(yī)療費支付就發(fā)生困難，尤其是虧損企業(yè)，醫(yī)療費嚴重不足，職工醫(yī)療費不能及時報銷，拖欠現象十分嚴重。
3、缺乏有效制約機制，醫(yī)療經費嚴重浪費。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度規(guī)定職工就醫(yī)費用主要由國家財政和企事業(yè)單位負擔，個人基本不交費，職工缺乏節(jié)約醫(yī)藥費用的動力。加上改革過程中對醫(yī)院實行了“以藥補醫(yī)”的政策，允許醫(yī)院從售藥中得到15-20%的藥品批發(fā)零售差價，以補充政府對醫(yī)院投入的不足。一些醫(yī)療單位在利益驅動下大量經銷貴重藥、進口藥、高檔營養(yǎng)滋補品，甚至非醫(yī)療商品，盲目重復引進高檔醫(yī)療設備，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費。
4、人民公社解體，合作醫(yī)療瓦解。農村合作醫(yī)療在其所依附的人民公社解體后，不適應聯(lián)產承包責任制生產方式，迅速瓦解。大部分村級醫(yī)務室都以承包的名義私有化了，與農民的醫(yī)療服務關系演變?yōu)閱渭兊馁I賣關系。到80年代末，全國行政村的合作醫(yī)療的覆蓋率不到5%。
概括看，由國家出資、單位管理為特色的勞保和公費醫(yī)療不適應職工從“單位人”到“社會人”的轉變，由集體提留支持的農村合作醫(yī)療不適應家庭承包制的實施。有些人留戀傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度，但“皮之不存，毛將焉附”，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度改革勢在必行。
二、醫(yī)療保險制度改革的初步探索階段(1978年-1992年)
黨的十一屆三中全會標志著中國進入改革開放新階段。改革從農村起步，首先影響到農村的合作醫(yī)療，對于主要適用于城鎮(zhèn)職工及其家屬的醫(yī)療保險制度沖擊不大。1984年，黨的十二屆三中全會通過了《中共中央關于經濟體制改革若干問題的決定》，城鎮(zhèn)經濟體制改革拉開序幕?！皼Q定”把國有企業(yè)改革確立為經濟體制改革的中心環(huán)節(jié)。而國有企業(yè)改革又必然沖擊計劃經濟體制下形成的勞動保險制度，迫使勞保醫(yī)療進行改革，也涉及公費醫(yī)療改革。
上世紀80年代中期開始的醫(yī)療保險制度改革，主要是在一些地方進行了試點探索。這些探索在很大程度上是國有企業(yè)改革逼迫的。重要意義在于各級政府和社會各界逐步形成了共識，開始認識到計劃經濟下形成的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度已經走到了盡頭，必須改革。在實際工作中也打破了國家、企業(yè)出資，單位管理的舊模式，探索了社會統(tǒng)籌和個人負擔一定費用的機制。
主要問題是各地醫(yī)療保險制度改革試點局限在具體政策措施上，“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”，沒有提出新的系統(tǒng)的醫(yī)療保險制度框架。當時探索醫(yī)療保險離退休人員社會統(tǒng)籌的層次低，基金的收繳率低，抵御風險的能力還不強。一些地方探索大病統(tǒng)籌的辦法還不夠科學合理，操作上也存在一定困難。在大病范圍的界定上各地看法不同、標準不一。對大病醫(yī)療基金的撥付起點各地規(guī)定也不一樣，有的地方起點定得太高，一些企業(yè)反映超過了自身的承受能力，增加了企業(yè)負擔。此外，農村的醫(yī)療保險問題未被納入視野，合作醫(yī)療在人民公社解體后基本瓦解，農村醫(yī)療衛(wèi)生水平呈下降態(tài)勢。
三、醫(yī)療保險制度改革的框架構建階段(1993年-2002年)
1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》將社會保障制度作為構筑我國社會主義市場經濟的五大子體系之一，提出建立包括社會保險、社會救濟、社會福利、優(yōu)撫安置、社會互助和個人儲蓄保障的多層次社會保障體系，并明確指出作為社會保險重要項目的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。
這一階段的醫(yī)療保險制度改革，構建體系框架是突出成果。首先是建立了城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度框架，取代了計劃經濟時期的勞保、公費醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度從1998年正式啟動，到2002年已經積累了較為豐富的經驗，形成了管理隊伍和運行機制。其次是提出農村新型合作醫(yī)療的框架，雖然新型農村合作醫(yī)療2002年底才頒布，在這一階段還沒有來得及啟動。這一階段存在的主要問題是，理論上明確了社會保障制度是社會主義市場經濟的一個獨立的子體系，實際工作中卻仍然延續(xù)以搞活國有企業(yè)為中心環(huán)節(jié)的改革路徑，仍然把包括醫(yī)療保險在內的社會保障制度改革作為國有企業(yè)改革的配套措施。當時歷史條件下這是正確的，但在醫(yī)療保險領域長期堅持國有企業(yè)改革中心論難免產生以下弊端：
第一，政府以及各方面的注意力主要集中在國有企業(yè)職工身上，對城鎮(zhèn)其它人員顧及不夠，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。例如在研究醫(yī)療保險制度改革時，企業(yè)職工家屬的問題都放到下一步考慮，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險更難提上議事日程了。第二，國有企業(yè)絕大多數設在城鎮(zhèn)，農村的醫(yī)療問題長時期難以得到重視。1998年衛(wèi)生部進行的“第二次國家衛(wèi)生服務調查”顯示，全國農村居民得到某種醫(yī)療保障的人口只有12.6%，其中合作醫(yī)療的比重只有6.5%。2002年研究建立農村新型合作醫(yī)療制度時，連“農村醫(yī)療保障”這一詞匯都不能使用，似乎社會保障只能適用于城鎮(zhèn)，一提農村保障就是給中央財政施加壓力。這兩個重大問題，侵害了基本醫(yī)療保險的基本原則--公平性，也造成醫(yī)療保險的覆蓋面窄。低水平、廣覆蓋這一構筑我國醫(yī)療保險體系框架的原則早就提出來了，但實際工作中由于政府的注意力長期集中在國有企業(yè)，廣覆蓋進展十分緩慢。2002年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險只覆蓋了9000多萬人，其它城鎮(zhèn)居民和廣大農村人口都自費看病，致使中國公共衛(wèi)生總費用中個人支出比重過高，上世紀90年代后期徘徊在60%左右，2002年為57.7%。
四、醫(yī)療保險體系的全面建設階段(2003年-2020年)
國有企業(yè)改革為中心環(huán)節(jié)的提法逐步淡出，政府職能轉變日漸成為改革的主線。在這大背景下，醫(yī)療保險體系建設突破了長期以來作為國有企業(yè)改革配套措施的局限，進入以政府基本公共服務均等化為主線的全面建設階段。近年來醫(yī)療保險制度的覆蓋面迅速擴大，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系是這一階段的主要任務，到2008年底，我國基本醫(yī)療保險參保人口總數超過11.3億人。
(一)醫(yī)療保險體系全面建設階段的主要進展
1、擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。2003年勞動和社會保障部發(fā)布《關于進一步做好擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍工作的通知》，要求在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，將城鎮(zhèn)符合參保條件的用人單位和職工納入基本醫(yī)療保險范圍，大中城市參保率要達到60%以上，其中直轄市和省會城市要達到70%以上，其他城市也要在2002年參保人數的基礎上有所突破，統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數要達到50%以上。對只有部分繳費能力的單位，可按照先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數從2002年的9401萬人增加到2008年的2億人，增長112.7%。
2、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2007年國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。試點工作堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，堅持自愿原則，實行屬地管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，國家對個人繳費和單位補助資金給予稅收鼓勵。2007年當年，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數就達4068萬人，2008年底迅速擴大到1.18億人。
3、大力發(fā)展新型農村合作醫(yī)療。2003年國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，提出到2010年在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療制度要遵循自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、先行試點、逐步推廣等原則，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。截至2008年底，全國2729個縣(市、區(qū))已建立新型農村合作醫(yī)療制度，覆蓋農村居民8.15億人，參合率達到90%以上，合作醫(yī)療基金累計收入785億元，支出662億元。新農合的籌資標準從2003年試點時的30元提高到50元，一些地區(qū)提高到100元。2008年中央財政補助資金247億元，同比增長118%。農村因病致貧、因病返貧的狀況大大緩解。
4、推動農民工參加醫(yī)療保險。2006年勞動和社會保障部頒布《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，要求以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工為重點，全面推進農民工參加醫(yī)療保險工作。2008年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工納入醫(yī)療保險，覆蓋了4200萬人。
5、加大財政支持力度。近年來，中央財政加大了對醫(yī)療保險事業(yè)的支持力度。2008年中央財政安排98億元資金，用于幫助地方解決政策性關閉破產國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題；對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共計撥款32億元予以補助；對新型農村合作醫(yī)療共計撥款247億元予以補助。目前，衛(wèi)生總費用中個人支出的比重從2002年的57.7%下降到45%。
中國社科院的一項社會調查表明，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務滿意的比例，由2006年的58%上升到2008年的72%，不滿意的比例由37%下降到24%。其中很重要的原因是城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費完全自理的比例大幅度下降。在2006年的調查中，農村居民醫(yī)療費完全自理的占72.7%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費完全自理的占56.6%；而根據2008年的調查，農村居民醫(yī)療費需要完全自理的比例大幅度降到17.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費完全自理的比例也降到33.1%。到2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的補助標準將提高到每人每年120元(增幅為50%)，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額逐步提高到當地農民人均純收入的6倍以上，隨著財政支持力度的加大，衛(wèi)生總費用中個人支出的比重將進一步下降。
(二)邁向全民醫(yī)保
醫(yī)療保險制度改革的新里程碑。2009年4月，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“意見”)公布，正式承諾中國將在2011年實現“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔?！钡?020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。具體到醫(yī)療保險方面，“意見”明確提出“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群。堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著經濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統(tǒng)一。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，加快覆蓋就業(yè)人口，重點解決國有關閉破產企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及非公有制經濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險問題；2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險問題；全面實施新型農村合作醫(yī)療制度，逐步提高政府補助水平，適當增加農民繳費，提高保障能力；完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，對困難人群參保及其難以負擔的醫(yī)療費用提供補助，筑牢醫(yī)療保障底線。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度?！?nbsp;
五、攻克醫(yī)改難題依然任重道遠
醫(yī)改是世界性難題，現在沒有哪個國家敢宣布自己的醫(yī)療保險制度是楷模。中國是個發(fā)展中大國，還處在計劃經濟向市場經濟、農業(yè)社會向工業(yè)社會的雙重轉軌之中，在大的經濟社會背景尚不成熟定性的條件下，醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保險體系建設難度更大。正如“意見”中指出的：“當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協(xié)調發(fā)展要求不適應的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重，對此，人民群眾反映強烈。”
第一，醫(yī)療保險體系自身的建設任務很重。例如：如何做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度之間的銜接；如何妥善解決農民工基本醫(yī)療保險問題；如何做好以異地安置的退休人員為重點的異地就醫(yī)結算服務等等問題就不是三、五年內可以解決的。有的問題在城鄉(xiāng)二元結構長期存在的背景下，操之過急可能欲速則不達。又如職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶，當初設立是為了增強職工的自我保險意識和自我約束行為，以便減少過去傳統(tǒng)醫(yī)療保險中的大量浪費現象。但是實踐中發(fā)現，醫(yī)療保險費用的支出主要不取決于患者而取決于醫(yī)生，“個人賬戶的增強個人自我保障和節(jié)約意識這一功能體現得并不強，且管理難度大、成本高，有待調整改進?！倍{整改進個人賬戶制度涉及職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的原則，也會觸動已經形成的管理體制和利益格局，應十分謹慎。再如1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確提出職工基本醫(yī)療保險制度應覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，但中央國家機關至今未被覆蓋。黨政干部過多占用公共醫(yī)療資源，也是公眾對醫(yī)療保險制度不滿的原因之一，真正實現基本公共醫(yī)療服務均等化絕非易事。
第二，與醫(yī)療保險密不可分的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、藥品供應保障體系改革任務很重。同步推進醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構管理體制和藥品生產流通體制改革在2000年就明確提出來了。當時提出的堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，堅持預防為主、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，實行全行業(yè)管理等，今天看來一點也不過時，許多具體政策和措施的實踐還為新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了經驗。應當承認，當時盡管提出了改革目標，但落實阻力很大。例如以藥養(yǎng)醫(yī)問題，曾作為醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)提了出來，可是在實踐中不僅沒有解決，一些地方還變本加厲。主要原因是前一階段一些地方GDP掛帥，有的減少對公立醫(yī)療機構的財政支持、有的要醫(yī)院上繳以增加收入擴大投資、更多的是允許公立醫(yī)療機構創(chuàng)收以減少財政負擔。對于推進醫(yī)改來說，現在大環(huán)境比10年前要好得多，各級政府都把民生放到重要位置，開始重視經濟與社會的協(xié)調發(fā)展。同時也要看到，公立醫(yī)療機構的改革、藥品生產流通體制的改革都涉及數百萬人的利益格局調整，真正落實“意見”所提出的各項措施，仍然是一項艱巨復雜的任務。
構筑覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系
2016-11-23 08:00:13
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