0571-22931819
自2004年以來，目前已有包括人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞德福健康在內(nèi)的4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司。
商業(yè)健康保險(xiǎn)曾受到社會(huì)極大的關(guān)注，可是其發(fā)展既沒有出現(xiàn)預(yù)想當(dāng)中的保費(fèi)規(guī)模大突破，經(jīng)營結(jié)果也沒有擺脫在虧損線上徘徊的局面
醞釀三年后出臺(tái)的新醫(yī)改是否給商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)造了發(fā)展空間？商業(yè)健康保險(xiǎn)該如何順應(yīng)大勢(shì)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營的突破？
以期本次“新醫(yī)改與商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展關(guān)系”座談會(huì)能對(duì)困惑中的健康險(xiǎn)經(jīng)營有所啟發(fā)
時(shí) 間： 2009年4月21日上午10點(diǎn)
地 點(diǎn)： 北京梧桐會(huì)館
主 辦： 《保險(xiǎn)經(jīng)理人》雜志社
主 題： 新醫(yī)改與商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展關(guān)系
主 持： 《保險(xiǎn)經(jīng)理人》雜志社學(xué)術(shù)顧問 林瑤珉
嘉 賓： 南開大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系系主任 朱銘來
瑞士再保險(xiǎn)中國業(yè)務(wù)部高級(jí)副總裁 傅志國
人保健康戰(zhàn)略發(fā)展部總經(jīng)理 許志偉
北京鵬瑞咨詢公司業(yè)務(wù)發(fā)展副總監(jiān) 段繼周
《保險(xiǎn)經(jīng)理人》雜志社社長 楊晶
新醫(yī)改印象：市場(chǎng)作用得以強(qiáng)調(diào)
林瑤珉：2008年10月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》)向社會(huì)公開征求意見，今年4月7日，《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》正式發(fā)布。根據(jù)《醫(yī)改意見》，《實(shí)施方案》提出2009-2011這3年間需重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革。今天關(guān)于“新醫(yī)改與商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展關(guān)系”的話題就先從各位嘉賓對(duì)《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》的總體感覺開始吧。
朱銘來：和《征求意見稿》相比，《醫(yī)改意見》還是有很大改進(jìn)的，總體感覺就是不再像《征求意見稿》那樣完全是大而統(tǒng)地談?wù)鲗?dǎo)一切?！夺t(yī)改意見》的內(nèi)容更實(shí)，更有操作性了，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了市場(chǎng)的作用。
具體到與商業(yè)健康險(xiǎn)相關(guān)的方面，很遺憾，《醫(yī)改意見》較之《征求意見稿》并沒有太大的變化。記得在《征求意見稿》公開征求意見時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)人士提到了三個(gè)方面：一是補(bǔ)充保險(xiǎn)的定位姓“商”還是姓“社”；二是對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的有些提法需要再斟酌，如進(jìn)一步規(guī)范健康險(xiǎn)經(jīng)營、完善理賠流程等用語，這些話帶有一定的導(dǎo)向性；三是醫(yī)療保障主體對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的監(jiān)管方面，《征求意見稿》只強(qiáng)調(diào)了社保對(duì)它的作用，而商業(yè)保險(xiǎn)能否享受同樣的待遇，沒有明確。
盡管如此，《醫(yī)改意見》依然不乏令人欣喜之處，一是在第六條加快建設(shè)醫(yī)療保障體系中加了一句話：“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！蔽覍?duì)此的理解就是它倡導(dǎo)一種“管辦分開”，管理者和經(jīng)營者分開的模式，允許商業(yè)機(jī)構(gòu)以競(jìng)標(biāo)的方式進(jìn)入基本醫(yī)療?！墩髑笠庖姼濉分皇翘岬揭^續(xù)積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，《醫(yī)改意見》中則基本上把整個(gè)基本醫(yī)療都對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)放開了，包括城市的、農(nóng)村的、居民的、職工的。這應(yīng)該是商業(yè)健康險(xiǎn)最大的收獲。
二是《實(shí)施方案》中對(duì)于基本醫(yī)療保障的封頂線做了進(jìn)一步的明確，這為未來商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展也創(chuàng)造了一定的空間?；径伎ㄔ谀晔杖?倍左右，從大病的角度，從全方位保障的角度來考慮，年收入6倍的標(biāo)準(zhǔn)和老百姓的期望還是有差距的，所以說商業(yè)保險(xiǎn)具有很大發(fā)展?jié)摿Φ摹?br>
另外，今年“兩會(huì)”溫總理在政府工作報(bào)告中，有一句話關(guān)于醫(yī)改的話讓我記憶尤深：鼓勵(lì)各地探索建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價(jià)機(jī)制，建立由有關(guān)機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。我認(rèn)為這為第三方管理和管理式醫(yī)療提供了一定的空間，為商業(yè)保險(xiǎn)參與到醫(yī)院經(jīng)營也提供了些思路。
許志偉：在具體談對(duì)《醫(yī)改意見》的看法之前，我覺得首先要明確一個(gè)問題：政府出臺(tái)《醫(yī)改意見》的出發(fā)點(diǎn)是什么？想要解決什么問題？很明顯，《醫(yī)改意見》首要的是要解決民生健康問題，健康問題最后歸結(jié)到“看病難，看病貴”這個(gè)頑疾。《醫(yī)改意見》不是為解決商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展問題，也不單純是為了醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。
我對(duì)《醫(yī)改意見》的第一個(gè)看法就是它切實(shí)體現(xiàn)了以人為本的精神，它已經(jīng)脫離了單純一個(gè)行業(yè)、一個(gè)機(jī)制、一個(gè)制度安排，而是真正綜合了民生健康保障各方面要素，直指根本問題；第二就是《醫(yī)改意見》反復(fù)強(qiáng)調(diào)了“四位一體”，即公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)，四位一體；第三就是《醫(yī)改意見》體現(xiàn)了公平與效率，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的指導(dǎo)思想；第四就是商業(yè)保險(xiǎn)可以大有作為。在人人享有基本醫(yī)療保障的主線下，政府提出了一攬子的民生健康保障方案，正是在公平與效率，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則下，商業(yè)保險(xiǎn)能夠體現(xiàn)出其作用。四個(gè)體系里，雖然只有醫(yī)療保障體系建設(shè)中明確提出了積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，但在其他三個(gè)體系中，都有鼓勵(lì)社會(huì)力量參與的提法。我的理解是，未來商業(yè)健康保險(xiǎn)既可以繼續(xù)做健康保障服務(wù)，也可以參與到與之相關(guān)的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)體系建設(shè)中來，如果把后三者與醫(yī)療保障結(jié)合起來看，那商業(yè)健康保險(xiǎn)的機(jī)遇就非常大了。未來商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，應(yīng)該不單是賣保險(xiǎn)、報(bào)銷費(fèi)用的概念，還應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、健康管理等。這樣既可以通過“預(yù)防為主”控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，也可以通過藥品管理等對(duì)包括藥品價(jià)格、其他醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，實(shí)際上是規(guī)范了健康保險(xiǎn)經(jīng)營的整個(gè)鏈條。
傅志國：《醫(yī)改意見》旨在解決“看病難，看病貴”和提供全民基本醫(yī)療保障兩大問題，尤其是在目前全球和中國所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，此次出臺(tái)的改革意見內(nèi)容可在提高民生和改善醫(yī)藥衛(wèi)生體制的同時(shí)，輔助中國經(jīng)濟(jì)的快速恢復(fù)和高速增長。但具體挑戰(zhàn)也會(huì)很多，能否成功要看利益相關(guān)方如何合作，如何推動(dòng)。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)目前發(fā)展不是很成熟，但亦有很大的進(jìn)步空間。《醫(yī)改意見》的出臺(tái)也為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了新機(jī)遇。
段繼周：《醫(yī)改意見》最顯著的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了公益性，基本上是以公益性為主導(dǎo)的。公益性最簡(jiǎn)單最直接的理解就是為了公共利益，為了大多數(shù)群眾和百姓的利益。其次的一個(gè)特點(diǎn)就是在政府主導(dǎo)的前提下，引入了市場(chǎng)運(yùn)作的方式。
醫(yī)改是一場(chǎng)博弈，有諸多利益相關(guān)方，處理起來會(huì)很復(fù)雜。這次醫(yī)改政府的投入和決心都比較大。我們有兩點(diǎn)期待：一是期待包括保監(jiān)會(huì)在內(nèi)的政府部門的具體落實(shí)政策文件的出臺(tái)；還有是期待在落實(shí)的過程中恰當(dāng)考慮醫(yī)務(wù)人員的利益，沒有他們的積極參與，醫(yī)改的設(shè)計(jì)和執(zhí)行會(huì)有差異。
商業(yè)健康保險(xiǎn)地位：與社保邊界仍不明晰
林瑤珉：去年《征求意見稿》出來時(shí)，我記得朱銘來教授曾發(fā)表觀點(diǎn)稱，過去很長一段時(shí)間，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體制中發(fā)揮作用不大，其根本原因在于商業(yè)保險(xiǎn)的地位不明確、經(jīng)營環(huán)境制約嚴(yán)重。其核心問題在于，從制度層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅僅作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡(jiǎn)單的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。現(xiàn)在《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》都已正式發(fā)布了，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位是否已通過這兩個(gè)文件得以明確？是否已具備可操作性？
朱銘來：《醫(yī)改意見》對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)來說，最大的亮點(diǎn)當(dāng)屬明確說明了將來可以參與到社保的經(jīng)營管理，而且政府明顯流露出積極的、歡迎的態(tài)度，不再完全交由社保機(jī)構(gòu)運(yùn)作，希望具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能參與到各類醫(yī)療保障管理服務(wù)中來。
一個(gè)比較大的挑戰(zhàn)是關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)地位的提法，“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！蔽业母杏X是作為補(bǔ)充的地位會(huì)比較被動(dòng)。一方面社保采取大而統(tǒng)的方式，統(tǒng)管整個(gè)社保資源，如果沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持、管理層的配合，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很大；另一方面對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的控制也存在類似問題，如果商業(yè)健康保險(xiǎn)不是積極配合、主動(dòng)銜接的話，賠付率方面將會(huì)很被動(dòng)。如何真正融入整個(gè)醫(yī)療保障體系，積極和相關(guān)利益方做好配合，是未來商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)制衡因素。
林瑤珉：記得2006年的時(shí)候，中國保監(jiān)會(huì)曾委托瑞士再對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的影響進(jìn)行研究。2007年3月，瑞士再就發(fā)表了一份名為“公私醫(yī)療保險(xiǎn)合作，改革中國衛(wèi)生體系”的報(bào)告。保監(jiān)會(huì)主席助理陳文輝曾評(píng)價(jià)說，“瑞士再的研究對(duì)完善中國醫(yī)療保險(xiǎn)體制具參考價(jià)值，特別肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的高效性?！闭?qǐng)傅總給我們談?wù)劕F(xiàn)在正式公布的《醫(yī)改意見》與瑞士再當(dāng)時(shí)勾勒出的中國醫(yī)改發(fā)展圖像有何契合或不同？
傅志國：應(yīng)該說2007年報(bào)告提出的“公私合作”方案和現(xiàn)在的《醫(yī)改意見》還是有很多契合的地方的。報(bào)告指出，盡管一些國家實(shí)行的是政府經(jīng)營的醫(yī)保體制，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已發(fā)展成為一種新興的醫(yī)療衛(wèi)生籌資形式。這一變化給政府和保險(xiǎn)公司帶來諸多挑戰(zhàn)，同時(shí)為醫(yī)療保障問題提供了匯集資源和專業(yè)解決方案的新機(jī)會(huì)；報(bào)告提出以“公私合作”體制來完善中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅在基本保障范圍以外，提供可自由選擇的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，更可以協(xié)助政府管理社會(huì)保險(xiǎn)體系的運(yùn)行；報(bào)告亦指出，醫(yī)保體制的成功首先需要政府支持，且還需要積極利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)和技能。政府可將私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視為高效的合作伙伴，以共同提升醫(yī)療系統(tǒng)的整體水平，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的共同目標(biāo)。這些方面和《醫(yī)改意見》中對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的定位是一致的。
林瑤珉：我覺得關(guān)注商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)改中的地位和作用，首先要明確邊界，社保和商保之間的界限要先分清楚。只有邊界清楚了，才能談空間有多大。
許志偉：法律是最嚴(yán)肅的邊界線。例如以全民健康保障法來規(guī)定，像在德國等國家，這方面就很明確，商保和社保之間也比較好切分。中國的國情是先出臺(tái)一個(gè)“辦法”，然后制定一個(gè)“規(guī)章”，最后才上升到法律層面。這次醫(yī)改方案中，這種量化切分并不明顯。正因?yàn)闆]有量化，有關(guān)部門在執(zhí)行過程中就有很大的隨意性，在鼓勵(lì)社會(huì)資源來共同參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)這方面，同樣也具有很大的隨意性。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來說，如果界限不清晰就會(huì)面臨很多政策性風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)是肯定的。
具體來說，因這個(gè)邊界不清楚而受影響最大的是醫(yī)療費(fèi)用，這也就意味著有可能在醫(yī)療費(fèi)用保障這一類業(yè)務(wù)中，老百姓不一定能完全享受到由社會(huì)力量參與進(jìn)來所帶來的效率這一好處。而醫(yī)療費(fèi)用，不管是在國際還是國內(nèi)市場(chǎng)，都是老百姓對(duì)醫(yī)療保障需求中最大的一部分。
目前能界定清楚的可能是非醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，如護(hù)理保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)，我甚至可以說不存在邊界問題，醫(yī)改方案中雖沒有明確說這部分交由商業(yè)保險(xiǎn)來辦，但政府不主導(dǎo)，就說明了可以全部給商業(yè)保險(xiǎn)，我覺得這方面沒有任何政策上的障礙。
毋庸置疑，政府沒有力量將13億人的醫(yī)療保障全部管起來，因?yàn)檫@不是一個(gè)單純量的概念，健康需求的彈性非常大，不是說每個(gè)人平攤到120元就滿足了基本醫(yī)療保障需求?，F(xiàn)在政府倡導(dǎo)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療保障3年內(nèi)要覆蓋到90%的人群，我覺得這正是國家醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)型的好時(shí)機(jī)。中國要把醫(yī)療保障體系完善起來，關(guān)鍵點(diǎn)在于政府主導(dǎo)的部分要向窮人和弱勢(shì)群體傾斜，而富人的醫(yī)療保障需求則應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)等其他保障形式來提供，在人群上先區(qū)分開，這就是所謂的動(dòng)員社會(huì)各界力量，舉辦多層次醫(yī)療保障體系的核心要求。更高保障程度、更多樣化的服務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)來提供，政府舉辦的是最基本的服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施、藥品器械等，這樣我國醫(yī)療保障體系的邊界就清楚了。
朱銘來：我很贊同剛才許總提到的政府主要抓弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的觀點(diǎn)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)要量化。最后成果出來不要談從歷史學(xué)角度或社會(huì)學(xué)角度如何如何，更重要的是量化。量化的基礎(chǔ)就是政府的這點(diǎn)財(cái)力如何使社會(huì)公共效益水平達(dá)到最大，它不可能人人都分到一杯羹，因?yàn)檎呢?cái)力是有針對(duì)性的，政府最迫切解決的是人群區(qū)分問題。
另外，還有一點(diǎn)值得注意的是，《醫(yī)改意見》中沿用了《征求意見稿》中的一句話，就是“從保大病開始逐步擴(kuò)張到門診”。坦白說，我對(duì)這個(gè)戰(zhàn)略一直是抱有懷疑態(tài)度的。保大病沒有錯(cuò)，關(guān)鍵是保哪個(gè)人群的大病，這才是最重要的。對(duì)于高端客戶、社會(huì)精英人士來說，社保的大病保險(xiǎn)并沒有多大的意義；而對(duì)于社會(huì)中低收入階層的人來說，大病保險(xiǎn)是必不可少的。
而且我覺得應(yīng)該鼓勵(lì)中高收入階層的人通過商業(yè)保險(xiǎn)的方式減輕社保的壓力。如果社保的報(bào)銷是前提，所有富人在報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)之前必須要到社保過一遍，實(shí)際上是無形中加大了資源的不合理分配。應(yīng)當(dāng)通過稅收和其他補(bǔ)貼政策鼓勵(lì)這些人運(yùn)用他們認(rèn)為最有利的機(jī)制來解決自身的醫(yī)療保障需求，而政府有限的錢也可以用在最關(guān)鍵的地方。
段繼周：商業(yè)保險(xiǎn)的基本定位在《醫(yī)改意見》中還是出來了，一是作為社保的補(bǔ)充，二是指向高端人群，三是經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。具體邊界的確是還不明晰，留出了各地操作的活動(dòng)空間。就國際經(jīng)驗(yàn)來看，譬如說在德國，收入在一定程度以上的人其實(shí)是有選擇權(quán)的，可以自行決定買社保還是買符合自身?xiàng)l件的商保。
朱銘來：德國這種有選擇權(quán)的模式是很重要的，也是值得我們未來借鑒的。雖然關(guān)于這方面的研究和報(bào)道都比較少，甚至有曲解說德國就是社保統(tǒng)領(lǐng)一切。
擴(kuò)大社保范圍：不會(huì)降低百姓對(duì)商保的需求
林瑤珉：《實(shí)施方案》提出，在3年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到90%以上；城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。覆蓋人群的擴(kuò)大和保障水平的提高是否會(huì)降低百姓對(duì)基本醫(yī)療保障以外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求？
許志偉：談到這個(gè)問題，很多人都會(huì)說提高社保覆蓋面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)是個(gè)挑戰(zhàn)，會(huì)壓縮原來的經(jīng)營空間，縮小服務(wù)人群。但從全局來看，這次多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)其他三個(gè)體系是相互依存的關(guān)系，所以只要民眾健康意識(shí)增強(qiáng)，知道通過保障方式解決費(fèi)用負(fù)擔(dān)，知道通過好的服務(wù)獲得健康維護(hù)，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)也是促進(jìn)。不要把社保和商保對(duì)立起來，民眾健康保障意識(shí)越強(qiáng)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)就有越多機(jī)會(huì)，即便小范圍會(huì)受到壓縮，但其他發(fā)展空間還是很大的。
傅志國：如此的擔(dān)憂大可不必，保險(xiǎn)的目的就是要協(xié)助社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。市場(chǎng)蛋糕依然很大，商業(yè)保險(xiǎn)要做的就是抓住機(jī)會(huì)，把服務(wù)做好、做深，積極、主動(dòng)配合社保，進(jìn)一步增強(qiáng)民眾保障意識(shí)。
朱銘來：以“交強(qiáng)險(xiǎn)”為例，當(dāng)年在推行交強(qiáng)險(xiǎn)時(shí)，也有過“交強(qiáng)險(xiǎn)會(huì)使商業(yè)三者險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到極大沖擊”的論調(diào)。當(dāng)時(shí)臺(tái)灣的學(xué)者從臺(tái)灣經(jīng)營交強(qiáng)險(xiǎn)10年的歷史經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，肯定地表示交強(qiáng)險(xiǎn)對(duì)商業(yè)三者險(xiǎn)是促進(jìn)。他們認(rèn)為，通過政府的強(qiáng)制會(huì)加強(qiáng)人們的保險(xiǎn)意識(shí)；第二個(gè)例子，臺(tái)灣的“全民健?！眲倢?shí)施時(shí)也是被視為洪水猛獸，認(rèn)為它會(huì)擠壓商業(yè)保險(xiǎn)的空間，但此后的臺(tái)灣商業(yè)健康保險(xiǎn)依然發(fā)展得很好；最后，從歐洲的經(jīng)驗(yàn)看，很多以社保為保障主體的國家，商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的融資率不高，只占20%-30%，但幾乎每個(gè)家庭都有商業(yè)保險(xiǎn)的保單，亦可以看出人們的商保夠買意愿不會(huì)因社保的普及而受到影響。
經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)：突出優(yōu)勢(shì)是關(guān)鍵
林瑤珉：《醫(yī)改意見》增加了“在確?；鸢踩陀行Ч芾淼那疤嵯?，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！边@一重大突破在政策上提供了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的通道，有助于通過發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)提高基本醫(yī)療保障管理和服務(wù)水平。如此難得的機(jī)遇，商業(yè)健康險(xiǎn)該如何把握，如何在具體操作中把利好轉(zhuǎn)化為切實(shí)的益處？
許志偉：這個(gè)政策背后有兩點(diǎn)需要我們注意：第一，任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如果確實(shí)是以效率、效益為主進(jìn)行服務(wù)管理是有優(yōu)勢(shì)的，也就是說政府認(rèn)可了商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)管理上具有優(yōu)勢(shì)。
第二，商業(yè)保險(xiǎn)能否抓住這種優(yōu)勢(shì)，能否主動(dòng)出擊，是這一政策能否發(fā)揮最大作用的關(guān)鍵，無論是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是第三方管理公司(TPA)都不能坐著等待，要“站起來”。
究竟如何行動(dòng)？首先，技術(shù)和管理服務(wù)的能力要過硬，包括平臺(tái)、信息系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等；其次，一花獨(dú)放不是春，行動(dòng)主體要足夠多，專業(yè)健康險(xiǎn)公司、健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)量比較大的公司以及咨詢服務(wù)公司等，都要行動(dòng)起來，把專業(yè)能力打造好，把整個(gè)行業(yè)具有管理基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)辦能力體現(xiàn)出來，為整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)提高效益。
在提供經(jīng)辦服務(wù)的技術(shù)層面上有兩個(gè)要求：需求管理，即享受服務(wù)的客戶管理要做好，按照性別、年齡等劃分醫(yī)療服務(wù)需求；供給管理，對(duì)各家醫(yī)院、醫(yī)生的情況以及某些醫(yī)療費(fèi)用偏高的原因都要掌握。這樣，經(jīng)辦管理服務(wù)才能從原則性、描述性的政策變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)實(shí)實(shí)在在的經(jīng)營管理實(shí)力。
朱銘來：國外保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)的比例比較大，像美國最大的社保計(jì)劃——老年醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)，其70%以上的經(jīng)辦業(yè)務(wù)是外包出去的，由一家商業(yè)保險(xiǎn)公司——藍(lán)色計(jì)劃組織(Blue Plans)來做。我國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)？有一個(gè)思路可以考慮：新醫(yī)改方案中提到了社?；鸾Y(jié)余較大、使用率低的問題，一方面報(bào)銷比率不夠，另一方面大筆錢沉淀，顯示出定價(jià)模式的不科學(xué)和管理的落后。也許未來商業(yè)保險(xiǎn)除了占據(jù)服務(wù)優(yōu)勢(shì)外，還能具有定價(jià)優(yōu)勢(shì)，讓百姓真正享受到實(shí)惠，認(rèn)可其服務(wù)。
健康險(xiǎn)經(jīng)營命門：監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
許志偉：健康險(xiǎn)經(jīng)營最重要的是經(jīng)營理念要符合政策方針。新醫(yī)改方案是一攬子健康保健計(jì)劃，涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等多個(gè)方面。這為商業(yè)保險(xiǎn)提供了一定的空間，特別是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，現(xiàn)在多提倡健康保險(xiǎn)和健康管理，動(dòng)員社會(huì)力量舉辦健康服務(wù)，能得到政府的支持，這是比較明確的。既然得到支持，預(yù)防保健、生活方式管理、疾病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等屬于健康產(chǎn)業(yè)鏈的下游產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司應(yīng)該都是可以參與經(jīng)營的。
病人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)院越愿意把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁出去，第一個(gè)轉(zhuǎn)嫁的對(duì)象就是買單的人，即醫(yī)療保障服務(wù)方。健康保險(xiǎn)經(jīng)營的確面臨很大的賠付風(fēng)險(xiǎn)。
政府在醫(yī)改方案中提出了很多完善醫(yī)療服務(wù)和保障系統(tǒng)建設(shè)的問題，包括公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案，醫(yī)療服務(wù)建立電子病例等。這個(gè)平臺(tái)是需要國家花資金投入建立的， 商業(yè)保險(xiǎn)要建立這樣全國性的平臺(tái)還需要很長時(shí)間，如果不能把公共社會(huì)資源轉(zhuǎn)化商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控平臺(tái)，共享這一平臺(tái)，對(duì)社會(huì)資源利用是個(gè)浪費(fèi)，相對(duì)于社保而言，商業(yè)保險(xiǎn)要監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難度更大。
商業(yè)保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)控制上能有什么作為？聯(lián)合起來形成醫(yī)療監(jiān)控組織，形成一支監(jiān)控方面具有話語權(quán)的力量。無論是提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，還是其他保障服務(wù)，重要工作都是監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，否則經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)還是像過去那樣大。
現(xiàn)在相關(guān)問題沒有明朗，如果以政府主導(dǎo)為主，無論是監(jiān)督組織還是信息系統(tǒng)建設(shè)，商業(yè)保險(xiǎn)要推行醫(yī)療監(jiān)控模式，難度還是很大。但政策提出了公共衛(wèi)生服務(wù)由政府主導(dǎo)，逐步推行均等化，明確“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過商業(yè)保險(xiǎn)支付”，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方定價(jià)，商業(yè)保險(xiǎn)在特需醫(yī)療服務(wù)方面擁有比較大的話語權(quán)，經(jīng)營效益比其他純補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)控制的空間、渠道、手段要多。
商業(yè)保險(xiǎn)由于在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控上處于被動(dòng)地位，現(xiàn)在經(jīng)營模式是單純的報(bào)銷制，沒有直接與醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算。不管政策導(dǎo)向如何，商業(yè)保險(xiǎn)如果要達(dá)到對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)控，改變費(fèi)用支付方法是必由之路。改變費(fèi)用報(bào)銷制，商業(yè)保險(xiǎn)方能體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)管理模式很好的政策條件是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，可以理解為社會(huì)力量辦醫(yī)院，商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈等。如果把基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源控制得好，突破健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式桎梏還是有出路的。
產(chǎn)品跟進(jìn)：要在專業(yè)上做出特色
林瑤珉：每次醫(yī)改都會(huì)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品產(chǎn)生影響，隨著新醫(yī)改方案的實(shí)施，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和研發(fā)上該如何跟進(jìn)呢？
傅志國：產(chǎn)品的設(shè)計(jì)永遠(yuǎn)是以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的，相對(duì)于社保的單一結(jié)構(gòu)，商保的靈活保障的方式是一大特色，可以針對(duì)不同的細(xì)分市場(chǎng)量身考慮，同時(shí)再保險(xiǎn)公司可以在行業(yè)數(shù)據(jù)和趨勢(shì)分析能力、海外經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療險(xiǎn)專用核保手冊(cè)和定價(jià)工具等方面給與支持。另外在產(chǎn)品的增值服務(wù)方面，通過引入健康維持計(jì)劃、健康管理、二次診療意見、員工支持計(jì)劃等可以更好地滿足市場(chǎng)需求。
許志偉：眾所周知，我們的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品很多、很雷同，最多只是費(fèi)率有些變化，或保障責(zé)任提高點(diǎn)，病種多幾個(gè)而已。問題的根源在于經(jīng)營理念，當(dāng)初開發(fā)產(chǎn)品時(shí)只考慮營銷員好賣什么，而沒有想到消費(fèi)者需要什么。擺在面前的醫(yī)改方案給我們提出了一個(gè)重要問題：什么都要以人為本，滿足民眾健康保障需求為本，無論是宏觀政策，還是具體執(zhí)行。
商業(yè)保險(xiǎn)要把什么樣的產(chǎn)品呈現(xiàn)給消費(fèi)者？我認(rèn)為有這么幾點(diǎn)要注意：1、人群細(xì)分。要把投保人細(xì)分為個(gè)人和團(tuán)體，城鎮(zhèn)居民是按照個(gè)人形式投保的，進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)考慮分散投保形式，比如為城鎮(zhèn)職工設(shè)計(jì)的和為城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)的就應(yīng)該有差異。 2、區(qū)分中、老、年輕及婦女人群。保險(xiǎn)合同本身很復(fù)雜，如果有明顯的特定人群概念，比較容易獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。3、擴(kuò)大保障責(zé)任范圍。補(bǔ)償方式、服務(wù)責(zé)任范圍都要擴(kuò)大。4、費(fèi)用支付方式應(yīng)改變?？梢杂珊?jiǎn)單報(bào)銷擴(kuò)大到資金結(jié)算、按人頭包干、定病種等方式。5、健康保險(xiǎn)服務(wù)范圍應(yīng)拓展?，F(xiàn)在的范圍只有承保和理賠服務(wù)，但如果把健康產(chǎn)品也加進(jìn)來，健康保險(xiǎn)可以延伸的服務(wù)就遠(yuǎn)比社保服務(wù)多得多。
朱銘來：未來商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)要做大，所有的公司就都需要在專業(yè)化經(jīng)營上做出特色。
關(guān)于團(tuán)體產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。既然政策允許商業(yè)保險(xiǎn)參與社保管理，那么保險(xiǎn)公司，特別是再保險(xiǎn)公司，能否在職工團(tuán)體保險(xiǎn)上提供更強(qiáng)的技術(shù)支持？畢竟社保的技術(shù)很薄弱，對(duì)病種、付費(fèi)方式等完全依賴于醫(yī)院與其的博弈關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)與社保的有效合作會(huì)是雙贏的結(jié)果，商業(yè)保險(xiǎn)為社保提供保障方面的技術(shù)支持，同時(shí)，社保也為商業(yè)保險(xiǎn)提供更廣闊的平臺(tái)。
關(guān)于家庭、個(gè)人產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。總體感覺，目前行業(yè)對(duì)市場(chǎng)需求的調(diào)查不足，研發(fā)目的性不強(qiáng)。很少有公司能夠潛下心來系統(tǒng)地對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，建議可以在這方面多下功夫，比如選個(gè)樣本試點(diǎn)，長期持續(xù)地做市場(chǎng)調(diào)研，相信三、五年或者更長時(shí)間后，定會(huì)摸索出規(guī)律。
還有一個(gè)建議，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)更多符合中國人消費(fèi)和理財(cái)?shù)牧?xí)慣。中國百姓的儲(chǔ)蓄觀念根深蒂固，而國際市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多是以保障為核心，基本上是現(xiàn)收現(xiàn)付的。這一點(diǎn)中外差異較大。所以，未來健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在創(chuàng)新的過程中，注重充分融合儲(chǔ)蓄功能，將產(chǎn)品做成一條產(chǎn)業(yè)鏈，產(chǎn)品切實(shí)符合百姓需求，涵蓋醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、老齡長期護(hù)理、健康管理等方方面面。
保險(xiǎn)經(jīng)理人
標(biāo)簽： 商業(yè)健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)改
