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本報2006年6月16日關(guān)于《商業(yè)醫(yī)保“差額給付”引爭議》的報道引起新會聞女士的關(guān)注。近日，聞女士帶著她書寫的《關(guān)于附加住院醫(yī)療險的疑問》來到江門日報社投訴咨詢。
原來，聞女士也遇到了“差額給付”的困擾。1997年，聞女士購買了某保險公司的重大疾病險，2000年她又購買了該主險的附加住院醫(yī)療保險。今年5月份，聞女士因病住院，醫(yī)生診斷為直腸炎、頸椎病，住院醫(yī)療共花費3814.98元，醫(yī)保為其支付了2736.08元，聞女士自己支付了1078.90元，隨后聞女士到其投保的保險公司進(jìn)行理賠。該公司遵循損失補償原則向她賠付了1078.90元，對此，聞女士不服，她認(rèn)為1997年及2000年她與保險公司簽訂的主險、附加險合同(99版)上，并未注明損失補償原則，保險公司不應(yīng)該對其進(jìn)行差額賠付。
經(jīng)協(xié)商，保險公司答應(yīng)按保險條款進(jìn)行賠付，但聞女士必須另外與保險公司簽訂兩份協(xié)議，一份為《XX保險股份有限公司附加特別說明》，其中第7條注明了醫(yī)療費用保險適用于補償原則；另外一份為《保險特約協(xié)議》，其注明“在附加住院醫(yī)療保險有效期間內(nèi)，被保險人因頸椎病、慢性胃炎所致的醫(yī)療費用，我公司不承擔(dān)保險責(zé)任”。
雙方的爭議焦點集中在三方面：
爭議一：住院醫(yī)療保險是否適用損失補償原則
記者參考并咨詢了有關(guān)專業(yè)書籍及保險專家，了解了損失補償原則的概念。
保險的損失補償原則是指投保人與保險人訂立保險合同，將特定的危險轉(zhuǎn)移給保險人承擔(dān)；當(dāng)保險事故發(fā)生時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟(jì)賠償，恰好填補被保險人遭受保險事故的經(jīng)濟(jì)損失。其包含兩層含義：一是被保險人有權(quán)按合同獲得全面、充分的補償；二是保險人的保險補償以被保險人的實際損失為限，被保險人不能因保險賠償而獲得額外的經(jīng)濟(jì)利益。
遵循損失補償原則的目的在于：真正發(fā)揮保險的經(jīng)濟(jì)補償職能；避免將保險演變成賭博行為；防止誘發(fā)道德風(fēng)險的發(fā)生。
目前，損失補償原則在財產(chǎn)保險中已被廣泛認(rèn)可，但對于人身意外傷害保險和健康險中涉及到的醫(yī)療費用損失是否適用損失補償原則，由于現(xiàn)行法律對此沒有明確規(guī)定，各方觀點不一。保險業(yè)界人士認(rèn)為應(yīng)適用損失補償原則，而許多消費者則認(rèn)為醫(yī)療費用仍然應(yīng)該適用人身保險中的給付原則。在司法實踐中，法院對這一問題的判決也不一致。
針對聞女士的案例，市保險協(xié)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，按照2004年協(xié)會制定的《江門市人身保險經(jīng)營自律公約》，聞女士的附加住院醫(yī)療保險應(yīng)屬于損失補償原則范圍；但在聞女士投保過程中以及保險生效的幾年中，XX保險公司并沒有以書面形式告知聞女士其投保的附加住院醫(yī)療保險應(yīng)遵循損失補償原則，對此，該保險公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
爭議二：附加保險是長期險還是短期險
針對保險公司關(guān)于“在附加住院醫(yī)療保險有效期間內(nèi)，被保險人因頸椎病、慢性胃炎所致的醫(yī)療費用，我公司不承擔(dān)保險責(zé)任”的《保險特約協(xié)議》，聞女士認(rèn)為自己6年來一直未中斷購買附加住院醫(yī)療保險，而且保險公司只在投保時給予一份合同，并沒有每年重新簽訂合同，而且其在附加險業(yè)務(wù)批單上也注明了“續(xù)?！保虼似滟徺I的附加住院醫(yī)療保險應(yīng)與主險一樣屬于長期保險，無需再另簽協(xié)議。
有關(guān)業(yè)內(nèi)資深人士分析指出，附加保險一般屬于短期保險，爭議的關(guān)鍵在于保險公司在合同條款中是否注明“保證續(xù)保”；至于附加險繳費期限同主險，只是對保費支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。如果沒有注明，保險公司有權(quán)在每年附加險合同屆滿前，根據(jù)被保險人的健康狀況及投保規(guī)則由核保人重新作出核保決定：可將既往病癥及相關(guān)疾病列為保險公司責(zé)任免除范圍；另外，保險到期后，保險公司有權(quán)決定是否續(xù)保。
爭議三：沒有治療過的疾病保險公司保不保
聞女士認(rèn)為自己患的是直腸炎，而保險公司在《保險特約協(xié)議》卻注明是慢性胃炎，對此，保險公司出示了聞女士的出院診斷書，其中注明了聞女士患有直腸炎、頸椎病、糜爛性胃炎，并由此推斷出聞女士患有慢性胃炎。
聞女士認(rèn)為，此次住院她只針對直腸炎進(jìn)行了治療，而糜爛性胃炎是她出院前進(jìn)行胃鏡檢查出的，自己購買了6年的住院醫(yī)療保險，并未對此進(jìn)行住院治療，保險公司也未對此進(jìn)行賠付過，因此，不應(yīng)寫入《保險特約協(xié)議》。對此，保險公司要求聞女士再到醫(yī)院確定診斷。
目前，聞女士拒絕簽訂兩份協(xié)議，同時，聞女士表示其丈夫及兩位孩子的繳費時間即將到期，但卻未收到保險公司關(guān)于損失補償原則的附加說明，到時他們以及許多不知情的保險消費者需要理賠時又將如何處理？江門市保險協(xié)會針對該糾紛正在積極調(diào)解中，本報將繼續(xù)關(guān)注該案件的進(jìn)展。
記者獲悉，許多保險公司在2004年后都在相應(yīng)的保險合同中注明了損失補償原則，保險條款也愈加完善，這之后購買保險合同的消費者不會再出現(xiàn)該糾紛。另外，今年8月《健康保險管理辦法》出臺后，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。據(jù)透露，目前各大保險公司正加緊制定新的保險條款，解決相應(yīng)保險爭議?！?br>
江門日報
三大爭議！住院醫(yī)療保險賠付案起波瀾
2016-11-24 08:00:13
無憂保
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