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標簽： 定點醫(yī)院
為什么非要到定點醫(yī)院看病才能報銷呢？
2016-11-27 08:00:12
無憂保
為什么非要到定點醫(yī)院看病才能報銷呢？ 杜先生于2001年投保了終身人壽保險、附加住院補貼以及附加重大疾病保險。今年3月，杜因感到上腹部疼痛，胃部悶脹并伴有泛酸，遂去保險公司定點醫(yī)院就診。經(jīng)診斷杜先生所患為胃癌，需立即入院手術治療。杜先生及其家人想讓他轉(zhuǎn)到醫(yī)療實力較強的、但非保險公司指定的醫(yī)院就診，遭保險公司拒絕。由此，雙方產(chǎn)生了理賠糾紛。
專家評論：
為什么投保后只有在保險公司的定點醫(yī)院看病才能報銷呢？類似問題在國內(nèi)已經(jīng)引起熱議。其實這在國外，早已習以為常了。道理還得從健康險和醫(yī)療保健機構(gòu)以及被保險人（患者）的關系說起。
什么是第三方付費？
健康險是一種第三方付費制度，簡單述為：被保險人患病后，本來應該由自己向醫(yī)院付費，因購買保險，且屬合同約定應賠付的范疇，而轉(zhuǎn)為由保險公司代付費，并視合同約定獲得一系列補償費用。壽險或?qū)I(yè)的健康險保險公司是以追求正常贏利為目標的，在收取保費后，如何控制風險、減少賠付就成為其盈虧的重要方面。在健康險的第三方付費制度中，醫(yī)療服務提供者（包括醫(yī)院和醫(yī)生等）成為決定保險公司經(jīng)營盈虧的最關鍵的一方。
定點醫(yī)院產(chǎn)生的奧秘
醫(yī)學是一門藝術，對于同樣的疾患，選擇何種治療方案取決于醫(yī)生的決定，無唯一定規(guī)。盡管絕大多數(shù)醫(yī)生恪守職業(yè)操守，但從經(jīng)濟理論上說，出于自身的經(jīng)濟激勵，如收入與診治的患者的人數(shù)、檢查費用、藥費、住院費等直接掛鉤的話，可能會誘導患者進行過度或不適當?shù)拇箢~醫(yī)療消費（小病大治等）；加上，如果沒有其他制約措施，完全由商業(yè)健康保險公司來照單事后付費的話，醫(yī)生和患者之間完全可能“醫(yī)患合謀”，開出“人情方”“大額方”等，這些對保險公司而言就是巨大的道德風險。任何一個經(jīng)營者都不允許這種情況廣泛存在。于是，保險公司和醫(yī)院的合作成為一種必然——與醫(yī)療服務有保證、費用支出能制約的醫(yī)院合作，這就是定點醫(yī)院產(chǎn)生的奧秘，也是保險公司只報銷定點醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用的原因。
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