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邯鄲市醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理及費用審核實施辦法
2016-12-01 08:00:12
無憂保
為加強對參保人員的就醫(yī)管理，及時準確地核算醫(yī)療費用，根據(jù)《邯鄲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法（試行）》，制訂本辦法。
一、門診就醫(yī)、藥店購藥管理和費用審核
1、門診就醫(yī)、藥店購藥管理
參保職工門診就醫(yī)和藥店購藥，須持病歷本和IC卡到聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構、定點藥店就醫(yī)、購藥。定點單位應在核對參保人員身份、確認其醫(yī)療購藥行為符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，方可按醫(yī)保費用結算程序處理。
2、門診、藥店費用審核
參保人員門診費用和購藥費用，可用醫(yī)保IC卡（個人賬戶）結算，不足部分由個人支付。個人賬戶支付部分由定點單位定期向醫(yī)保中心申報。定點單位需將參保人員的門診就醫(yī)和藥店購藥情況，及時登錄上網(wǎng)上傳，并于次月五日前，持申報總表、申報明細、費用收據(jù)（第二聯(lián)），向醫(yī)保中心申報上月26日至本月25日費用。由醫(yī)保中心依據(jù)與定點單位所簽協(xié)議和醫(yī)保政策規(guī)定進行審核，確定費用撥付總額，并填制相應的表格。
二、參保人員的住院管理及費用審核
1、住院管理
參保人員患病需住院的，應到已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院。參保人員住院時，所就醫(yī)的定點醫(yī)院應對照患者病歷本等有效證件進行核對無誤后，用醫(yī)保IC卡辦理住院手續(xù)。參保人員辦理入院手續(xù)后至出院結算期間，需將醫(yī)保IC卡交由所住定點醫(yī)療機構收管。住院后三日內，由參保人員或家屬持患者身份證、病歷本及醫(yī)院開具的住院通知書到醫(yī)保中心備案登記。對符合住院條件的，由醫(yī)保中心登記備案，并開具《邯鄲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院審批表》，由醫(yī)院憑此用IC卡辦理費用結算及向醫(yī)保中心申報醫(yī)療費用。
各定點醫(yī)院應通過網(wǎng)絡形式及時通報參保住院人員的入院、出院情況，醫(yī)保中心可采用定期和不定期方式，對參保人員的申請住院登記情況進行核實，掌握醫(yī)院對住院人員的檢查、治療及用藥情況。
2、住院費用審核
參保人員住院，醫(yī)院可據(jù)預估自付金額向參?；颊呤杖∵m量押金，出院結算時具實結算個人應付部分。住院費用中需個人賬戶及醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑伤♂t(yī)院按規(guī)定向醫(yī)保中心申報。各定點醫(yī)院必須將參?；颊呙咳沼盟?、檢查、治療等費用情況及時登錄上網(wǎng)上傳，由醫(yī)保中心網(wǎng)上審核同意后，方可在出院時記入費用總額。對未及時登錄上網(wǎng)上傳超過五日的費用部分，醫(yī)保中心不再予以審核，由定點醫(yī)院自負。
各定點醫(yī)療機構須在次月5日前，將上月26日至當月25日發(fā)生的費用情況向醫(yī)保中心申報。申報材料包括：住院費申報總表、申報明細、醫(yī)保住院收據(jù)、住院費用明細、住院申批表。醫(yī)保中心接各定點單位申報后，由醫(yī)審部門按共同參與、專家互審、預定總量、分項審核、違規(guī)扣罰，同比分配的辦法，審核確定當月各定點單位、各項基金的應撥付總額、暫扣履約保證金數(shù)額和當次撥付數(shù)額，并填制相應的審核表格。
三、轉診轉院管理及費用審核
1、轉診轉院管理
參?；颊叽_需轉往市內非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院或外地醫(yī)院就醫(yī)的，經由市內定點醫(yī)療機構進行診斷并提出轉診轉院意見。其中轉往外地醫(yī)院的，應由市內三級或?？漆t(yī)院提出轉院意見。轉院時，參保人員（或家屬）需持轉出醫(yī)院開據(jù)的《邯鄲市醫(yī)療保險轉診轉院審批表》、病歷本，到醫(yī)保中心辦理備案登記手續(xù)（急診轉診轉院可在轉出三日內辦理）后，即可轉診轉院。
2、轉診轉院費用審核
轉往市內非定點醫(yī)療機構或外地醫(yī)療機構住院所發(fā)生的費用，由參保人員個人墊付，也可由用人單位墊付，出院后由所在單位收集有關材料后，于每季度第一個月的1至20日報醫(yī)保中心審核，報送材料包括：《邯鄲市醫(yī)療保險費用申報表》、住院診斷書、住院病歷（或醫(yī)囑）復印件、費用收據(jù)及復印件、住院費用明細、轉院審批表，由醫(yī)保中心按照醫(yī)保政策規(guī)定進行審核，并計算確定報銷數(shù)額，填制《邯鄲市醫(yī)療保險報銷審批表》。
四、外地就醫(yī)管理及費用審核
1、外地就醫(yī)管理
參保人員因公外出期間在外地醫(yī)療機構住院，應在當?shù)乜h級以上（含縣級）公立醫(yī)院住院。異地安置居住的退休人員和長期駐外地工作的參保職工，必須由所在單位為其指定并經當?shù)蒯t(yī)保部門確認當?shù)匾凰壱陨厢t(yī)保定點醫(yī)院和就近一所一級醫(yī)保定點醫(yī)院作為其就診定點醫(yī)療機構，人員名單和指定醫(yī)療機構報醫(yī)保中心備案。參保人員在外地醫(yī)院住院時，在住院后10個工作日內，由參保人家屬或所在單位持住院通知書（可用傳真件），到醫(yī)保中心備案登記。
2、外地就醫(yī)費用審核
參保人員在外地住院所發(fā)生費用，先由參保人個人墊付，或由用人單位墊付。出院后由用人單位收集有關材料后，于每季度第一個月1—20日報醫(yī)保中心。需報送材料包括：住院通知書、診斷書、住院病歷（或醫(yī)囑）復印件、費用收據(jù)及復印件、費用明細、醫(yī)保中心備案手續(xù)。其中因公外出期間住院的，須由用人單位出據(jù)出差證明。由醫(yī)保中心按醫(yī)保政策規(guī)定，按市內相應級別醫(yī)院支付標準及比例審核確定費用報銷數(shù)額，并填制報銷審批表格。
五、三大病及慢性病門診管理及費用審核
1、三大病及慢性病門診就醫(yī)管理
患三大?。ò┌Y、腎移植、尿毒癥）患者須持三甲及?？漆t(yī)院診斷證明，慢性病患者須持勞動局行政部門頒發(fā)的《特殊病證診療證》到醫(yī)保中心登記后，到指定的門診科室、藥店就診或購藥。由指定門診科室開據(jù)醫(yī)保中心印制的專用處方，由參?；颊咚⒖ㄩ_據(jù)醫(yī)保門診、藥店專用收據(jù)。
2、三大病及慢性病門診費用審核
慢性病門診費用應首先用醫(yī)保IC卡（個人賬戶）支付，不足部分和三大病患者門診費用可由參保人或用人單位墊付，由用人單位于月末憑《特殊病證診療證》、診斷證明、病歷資料、處方、醫(yī)療費收據(jù)，到醫(yī)保中心申報，由醫(yī)保中心依據(jù)有關政策規(guī)定，審核后計算確定報銷數(shù)額，填制《邯鄲市醫(yī)療保險報銷審批表》。慢性病患者門診費用個人賬戶支付部分，由所就診醫(yī)療機構依參保人員門診、藥店費用申報程序向醫(yī)保中心申報。
六、特殊情況的住院管理和費用審核
1、特殊情況的住院管理
參保職工入保后至該參保單位領取醫(yī)保IC卡后10個工作日內住院的；或在入院至出院期間，因醫(yī)保計算機網(wǎng)絡及IC卡故障，不能用醫(yī)保計算機網(wǎng)絡辦理入院及結算的；或因急診在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院的，均應在入院三日內，由參保人員或家屬持病歷本、住院通知書（屬急診的須持急診有關材料證明），到醫(yī)報中心備案登記。因急診到非定點醫(yī)院住院的，病情緩解后，應及時轉往定點醫(yī)療機構診治。
2、特殊情況的住院費用審核
參保職工因特殊情況住院發(fā)生的費用，可先由參保人員或用人單位墊付，由用人單位收集有關材料后，于每季度第一個月1—20日內持住院通知書、診斷書、費用收據(jù)及復印件、費用明細、急診證明和醫(yī)保中心備案登記材料（本辦法實施前入院的，不收備案登記材料），交醫(yī)保中心審核。由于材料不全等原因，難于確定所持材料真實性的，需由原就診醫(yī)療機構及用人單位出具詳細的證實意見后，再由醫(yī)保中心進行審核。并依據(jù)有關政策規(guī)定，計算確定報銷數(shù)額，填制《邯鄲市醫(yī)療保險費用報銷審批表》。
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