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企業(yè)大額醫(yī)療保險
2016-12-02 08:00:13
無憂保
“結(jié)合型”健康險：專業(yè)化管理培育“創(chuàng)利能力”
在全民保健的小康社會目標(biāo)下，商業(yè)保險公司獲準(zhǔn)經(jīng)營“與國家醫(yī)保政策配套、受政府委托”業(yè)務(wù)的特性，使得社保大額醫(yī)療補(bǔ)充保險成為企業(yè)最主要的“結(jié)合型業(yè)務(wù)”之一。政府和企業(yè)的聯(lián)姻，推動大額醫(yī)療保險這一社會保險逐步走向商業(yè)化運作，并在全國各不同地點落地生根。
在市場化程度較高的浙江臺州，較高的市場化理念使得臺州市政府認(rèn)同“向社會購買服務(wù)”的模式，以期提高政府公共管理效能。而堅持“商團(tuán)市場”與“結(jié)合型市場”兩相結(jié)合的中國人民健康保險股份有限公司（簡稱“人保健康”），也憑借專業(yè)化管理優(yōu)勢與政府聯(lián)手，逐步摸索出一條堅持商業(yè)化運營、不依賴醫(yī)保中心經(jīng)營管理大額醫(yī)療補(bǔ)充險的“創(chuàng)利”模式。
自2007年8月承保浙江省臺州市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險以來，人保健康浙江分公司發(fā)揮人才、技術(shù)等專業(yè)化管理優(yōu)勢，改變了這一社保項目以往連年虧損的局面，并為當(dāng)?shù)卣e累了800多萬元重大疾病風(fēng)險基金，初步達(dá)成政企“雙贏”的預(yù)期目標(biāo)。
“大額醫(yī)療保險的社會責(zé)任大于商業(yè)責(zé)任，波及面廣，發(fā)生概率小，發(fā)生金額大，因此，社會效益和經(jīng)濟(jì)效益兩者并重?！比吮＝】嫡憬止矩?fù)責(zé)人趙衛(wèi)國稱，為建立起核心優(yōu)勢，公司在試點之初就確立建立自有風(fēng)險管控辦法和操作流程的思路，力求使理賠和風(fēng)險管控更趨制度化、流程化和規(guī)范化，主要環(huán)節(jié)相對醫(yī)保中心更為專業(yè)。
事實上，早在2002年至2004年，已有商業(yè)保險公司承保臺州大額醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但3年經(jīng)營帶來了600余萬元實際虧損。2005年，臺州市政府經(jīng)多方政策調(diào)整，將這一業(yè)務(wù)交由臺州市醫(yī)保中心自行運作，結(jié)果一年的經(jīng)營再度出現(xiàn)300余萬元虧損。2006年5月，政府最終確立由商業(yè)保險公司承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險并支付管理成本、政府提供應(yīng)有支持手段和政策空間的合作思路。
合作過程中，人保健康不失時機(jī)地向地方政府傳導(dǎo)專業(yè)化經(jīng)營管理手段和風(fēng)險控制技術(shù)，使政府意識到商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢和機(jī)制優(yōu)勢一旦得以有效發(fā)揮，將有助于切實降低總體醫(yī)療費用。
而人保健康的合作思路十分明確，要追求“有效益的規(guī)模”，實現(xiàn)規(guī)模和效益并重。
趙衛(wèi)國介紹說，和政府談判中明確約定“嚴(yán)格執(zhí)行保險行業(yè)有關(guān)財務(wù)制度規(guī)定，綜合管理費控制在保費總額15％范圍內(nèi)”。在2006年8月，人保健康與臺州市政府正式簽約，其承保條件是重大疾病賠付起付線為8.1萬元，每人每月交納保費10元。
“如今市場競爭已趨于理性，既不能單純追求保費規(guī)模，也不能單純追求利潤，通過專業(yè)化管理優(yōu)勢取得風(fēng)險控制實效，才能最終贏得利潤回報。”趙衛(wèi)國認(rèn)為，不論是經(jīng)營大額醫(yī)療保險的保險公司，還是提供社會醫(yī)療保障的醫(yī)保部門，都面臨著監(jiān)控和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費用膨脹風(fēng)險的難題。
經(jīng)反復(fù)研究，人保健康浙江分公司借鑒總公司相關(guān)文件資料制定出《大額醫(yī)保補(bǔ)充保險風(fēng)險控制管理辦法》，確定“合署辦公、事中介入、加強(qiáng)風(fēng)險管控”的具體措施。不但建立與醫(yī)保中心日常溝通合作的機(jī)制，還設(shè)立動態(tài)預(yù)警名單，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警線，并通過面訪巡查進(jìn)行初步風(fēng)險控制。此外還進(jìn)行窗口明細(xì)清單審核，要求醫(yī)院提供可疑案例所有原始資料，盡力在業(yè)務(wù)管理上做精做細(xì)。
人保健康一年運作過程中，臺州市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險共補(bǔ)償479人次，補(bǔ)償金額1043.1萬元，平均補(bǔ)償金額21777.68元/人次，全年賠付率為46.65％，為臺州市政府建立800余萬元重大疾病風(fēng)險基金，達(dá)到“雙贏”的預(yù)期目標(biāo)。同時，通過提供專業(yè)化管理服務(wù)，當(dāng)?shù)乜傮w醫(yī)療環(huán)境有了明顯改善，參保人員醫(yī)療消費逐步規(guī)范。2006年度平均住院費用較2005年度減少了1320元，醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)院的處罰費用和處罰人次也分別減少了51元和53人次。
“這主要源于專業(yè)化管理，這一手段的介入，為醫(yī)保中心減少了工作強(qiáng)度，加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度，有效拓展了管理范圍?！壁w衛(wèi)國介紹說，依據(jù)2006年全年賠付數(shù)據(jù)，人保健康浙江分公司按2005年重大疾病起付線標(biāo)準(zhǔn)重新作出模擬測算，結(jié)果大病賠付金額和人均賠付標(biāo)準(zhǔn)都較2005年有了不同程度的下降，足以說明專業(yè)化管理確實取得了管控效果。
據(jù)悉，臺州市除溫嶺市、仙居縣外，其余縣市相繼與人保健康達(dá)成合作意向并簽訂協(xié)議，目前臺州地區(qū)80%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員的重大疾病保險都由人保健康提供服務(wù)。
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