南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法有哪些內(nèi)容?想了解的請(qǐng)看金柚網(wǎng)小編收集的資料!

　　關(guān)于印發(fā)《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》的通知

　　通人社規(guī)〔2015〕19號(hào)

各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

　　為確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)利，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的效能，現(xiàn)將《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　南通市人力資源和社會(huì)保障局

　　2015年12月25日

　　南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(主席令第35號(hào))、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》(主席令第12號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(蘇人社發(fā)〔2015〕230號(hào))、《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(通政規(guī)〔2015〕4號(hào))、《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(通政規(guī)〔2015〕5號(hào))等有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的效能，特制定本辦法。

　　一、指導(dǎo)思想

　　堅(jiān)持“總額控制、分類管理、合理調(diào)控、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，在保障參保人員基本醫(yī)療需求的前提下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有序、可控和規(guī)范管理，建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。合理有效地利用衛(wèi)生資源，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)單位自我管理和控制費(fèi)用的積極性，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

　　二、基金分配

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度各項(xiàng)醫(yī)保基金收入確定相應(yīng)的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。

　　當(dāng)年度職工社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金)的收入，在提取3%的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金和10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除當(dāng)年度用于結(jié)算參保人員長(zhǎng)期居住外地、急診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)使用社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱扣除項(xiàng)目)中的基金支付總額等，剩余部分作為當(dāng)年度住院基金可支付總額和門診基金可支付總額，根據(jù)兩者當(dāng)年度基金實(shí)際支出占比確定分配比例，其中住院基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用;門診基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員統(tǒng)籌門診費(fèi)用。

　　當(dāng)年度職工大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項(xiàng)目(不含醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用)基金支付總額后，剩余部分參照上述比例分別并入住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。

　　當(dāng)年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金的收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項(xiàng)目和新生兒遺傳性耳聾基因篩查費(fèi)用中的基金支付總額后，根據(jù)當(dāng)年度住院、門診基金實(shí)際支出占比，分別確定住院、門診基金可支付總額。

　　本年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)與統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的確定，依據(jù)上年度住院基金、門診基金分別與住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌門診費(fèi)用的實(shí)際占比和本年度預(yù)算的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額測(cè)算。

　　三、結(jié)算范圍

　　參加南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員以及省平臺(tái)異地就醫(yī)參保人員在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其他定點(diǎn)單位發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　四、結(jié)算方法

　　(一)門診費(fèi)用結(jié)算

　　1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌門診費(fèi)用

　　在定點(diǎn)單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助等統(tǒng)籌門診費(fèi)用，實(shí)行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。

　　(1)總量控制：一個(gè)年度內(nèi)結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量，不得高于統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)。

　　統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的門診費(fèi)用，以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的門診費(fèi)用(不含自費(fèi)費(fèi)用)。

　　統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)：是以上年度各定點(diǎn)單位實(shí)際結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度統(tǒng)籌門診總費(fèi)用額度。

　　(2)增幅管理：統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)增幅根據(jù)定點(diǎn)單位不同類別分別確定：

　?、俣?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14%;

　?、谄渌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%;

　?、跘級(jí)定點(diǎn)藥店8%、B級(jí)定點(diǎn)藥店5%。

　　(3)按月預(yù)結(jié)：年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)。月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用低于等于月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)預(yù)結(jié)，高于月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。

　　(4)年終決算：結(jié)算全年費(fèi)用時(shí)，對(duì)年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量進(jìn)行總決算。年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量低于等于年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)結(jié)算，超過(guò)年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。

　　(5)超支分擔(dān)：年終決算時(shí)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量中基金支付部分超過(guò)年度門診基金可支付總額的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按結(jié)算的門診費(fèi)用占比合理分擔(dān)。

　　2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(急)診費(fèi)用

　　在定點(diǎn)單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支出及由個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門(急)診費(fèi)用，除年度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)外，其余參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、A級(jí)定點(diǎn)藥店，普通門(急)診費(fèi)用按實(shí)結(jié)算，其他定點(diǎn)單位總量指標(biāo)的確定采用與信用等級(jí)掛鉤，實(shí)行增幅管理。即：

　　(1)B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、B級(jí)定點(diǎn)藥店，其普通門(急)診費(fèi)用的增幅不得超過(guò)上年度實(shí)際結(jié)算普通門(急)診費(fèi)用的25%;

　　(2)C級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、C級(jí)定點(diǎn)藥店，其上年度實(shí)際結(jié)算的普通門(急)診費(fèi)用在100萬(wàn)元(含)以下的部分，增幅比例為20%;100萬(wàn)元-200萬(wàn)元(含)之間的部分，增幅比例為15%;200萬(wàn)元以上的部分，增幅比例為10%。

　　3.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算,除年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)，其余參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;普通門(急)診費(fèi)用按實(shí)結(jié)算。

　　4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用實(shí)行在以“總量控制、增幅管理”結(jié)算辦法總體框架下的按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式。

　　參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般診療費(fèi)，普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用等，在年終決算時(shí)，根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)年度有效簽約人數(shù)和平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱：人頭費(fèi)用控制總額)，對(duì)年初下達(dá)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。原統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量預(yù)算指標(biāo)高于人頭費(fèi)用控制總額的，不作調(diào)整。

　　計(jì)算公式如下：

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人頭費(fèi)用控制總額=當(dāng)年度在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效簽約人數(shù)×平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)×有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)

　　有效簽約人數(shù)：當(dāng)年度內(nèi)，參保人員在該簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用超過(guò)本地區(qū)年人均普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用的人數(shù)。

　　平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：以本年度所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用除以有效簽約人數(shù)。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)：A級(jí)和B、C級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別按2.5和2.2的系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一為1。

　　有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)是指該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效簽約人數(shù)占該機(jī)構(gòu)所有簽約人數(shù)的比重所對(duì)應(yīng)的調(diào)整值。職工醫(yī)療保險(xiǎn)：比重≤10%，調(diào)整系數(shù)為1;10%<比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥30%，調(diào)整系數(shù)為0.7。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為1;30%<比重≤50%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥50%，調(diào)整系數(shù)為0.7。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視具體情況可對(duì)當(dāng)年的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)、有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)作適當(dāng)調(diào)整。

　　統(tǒng)籌門診費(fèi)用按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式首先在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站適時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。

　　隨著分級(jí)診療政策體系的逐步推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式。

　　(二)住院費(fèi)用結(jié)算

　　職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用均實(shí)行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法，分別結(jié)算。

　　1.總量控制：一個(gè)年度內(nèi)結(jié)算的住院費(fèi)用總量不得高于住院費(fèi)用總量指標(biāo)。

　　住院費(fèi)用總量：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用(不含自費(fèi)費(fèi)用)。

　　住院費(fèi)用總量指標(biāo)：是以上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算的住院費(fèi)用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度住院總費(fèi)用額度。

　　2.增幅管理：職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總量指標(biāo)增幅根據(jù)當(dāng)年度基金可支付總額，在綜合考慮參保人員醫(yī)療費(fèi)用客觀需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约岸c(diǎn)單位發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理確定當(dāng)年度職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總量指標(biāo)增幅比例。

　　3.按月預(yù)結(jié)：年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度季度住院費(fèi)用占比分配下達(dá)，季度住院費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)。月度住院費(fèi)用低于等于月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)預(yù)結(jié)，高于月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。

　　4.年終決算：結(jié)算全年費(fèi)用時(shí)，對(duì)年度住院費(fèi)用總量進(jìn)行總決算。年度住院費(fèi)用總量低于等于年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)結(jié)算，超過(guò)年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。

　　5.結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際住院費(fèi)用低于全年住院費(fèi)用總量指標(biāo)的，結(jié)余部分并入其下年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)，結(jié)余部分的35%作為獎(jiǎng)勵(lì)直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年結(jié)余部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　6.超支分擔(dān)：年終決算時(shí)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院費(fèi)用總量中基金支付部分超過(guò)年度住院基金可支付總額的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按結(jié)算的住院費(fèi)用占比合理分擔(dān)。

　　7.家庭病床的費(fèi)用結(jié)算，納入住院費(fèi)用總量管理，實(shí)行定額結(jié)算的辦法。具體標(biāo)準(zhǔn)為：每人每天30元，每療程為60天。一個(gè)療程不足60天按實(shí)際天數(shù)結(jié)算，多于60天的按60天結(jié)算;費(fèi)用低于等于定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算,高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

標(biāo)簽：   醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療