記者從日前在蚌埠市召開的全省基本醫(yī)療保險兩定機構(gòu)協(xié)議管理座談會上獲悉，蚌埠市通過日常巡查、病案檢查、專項檢查等方式，采用聘請省內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家、智能監(jiān)控和人工檢查相結(jié)合手段，今年累計拒付違規(guī)醫(yī)保金額超700萬元，扣減保證金180萬元，在提高基金使用效率和監(jiān)管水平的同時規(guī)范了醫(yī)保政策的執(zhí)行。

　　從去年開始，蚌埠市引進(jìn)醫(yī)療審核系統(tǒng)，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生延伸。智能監(jiān)控系統(tǒng)如同醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的“電子警察”，通過對參保人員在一段時間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生診療和開具的用藥劑量，以及一段時間內(nèi)的費用情況等數(shù)據(jù)，初步判定是否存在疑似違規(guī)行為，然后有針對性地進(jìn)行稽查。不久前，市人社局醫(yī)療保險管理中心運用智能監(jiān)控系統(tǒng)對前三季度的132萬條門診慢性病的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)4萬余條。經(jīng)人工復(fù)核，確定藥品違規(guī)條目3125條，診療項目違規(guī)條目7764條，違規(guī)費用55萬元。目前，違規(guī)的費用已經(jīng)被拒付。

　　除此之外，蚌埠市還強化日常動態(tài)監(jiān)管。針對不同級別醫(yī)院，在監(jiān)管中不同側(cè)重，同時加大對投訴舉報檢查力度。今年以來蚌埠市三次抽調(diào)本地和外市醫(yī)療專家，對市、縣一級定點醫(yī)院前三季度醫(yī)保住院病案進(jìn)行專項檢查，共抽取了30家定點醫(yī)院的1850份病案，最終確定違規(guī)費用169萬元?！鞍l(fā)現(xiàn)的問題集中在物理康復(fù)理療和中醫(yī)診療不規(guī)范、不合理用藥、病案記錄與記賬不符、違反物價規(guī)定收費、過度醫(yī)療等?！笔?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/">醫(yī)療保險管理中心主任宋衛(wèi)告訴記者，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，按2到4倍的比例拒付和扣減保證金，檢查結(jié)果還將納入年度定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理考核，與定點醫(yī)療機構(gòu)年終決算掛鉤。