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法治周末記者 趙晨熙
你我都有可能攤上的“天大的事”——醫(yī)保異地結(jié)算，中央政府近日給出了明確的改革時(shí)間表。
3月16日上午，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在中外記者見(jiàn)面會(huì)上回答記者提問(wèn)時(shí)表示，政府將下定決心推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年的時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)。
“醫(yī)保異地結(jié)算其實(shí)是個(gè)老生常談的話題，也是一直困擾民眾看病報(bào)銷多年的大問(wèn)題?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明在接受法治周末記者采訪時(shí)表示，李克強(qiáng)總理給出了醫(yī)保異地結(jié)算改革時(shí)間表，表明國(guó)家要進(jìn)行醫(yī)保制度改革的決心，也體現(xiàn)了政府對(duì)民生問(wèn)題的重視。
不過(guò)，吳明直言，推進(jìn)改革的過(guò)程絕非一蹴而就，其中還將面臨各地醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同、如何控費(fèi)等眾多挑戰(zhàn)。
異地報(bào)銷的“步步劫”
“老年人退休后和子女異地生活，但是生病住院還得回到原來(lái)工作的地方報(bào)銷，這些看起來(lái)是具體的事，但對(duì)于碰到這個(gè)事情的人和家庭就是天大的事?！崩羁藦?qiáng)總理在上述記者見(jiàn)面會(huì)上如是說(shuō)。
高珊(化名)對(duì)總理口中的這“天大的事”深有體會(huì)。
高珊的老家在河北省唐山市，來(lái)北京工作近10年的她已在北京成家立業(yè)。
去年，高珊的母親不幸在老家查出患有癌癥，為了讓母親得到更加全面的治療同時(shí)方便照顧，高珊選擇讓母親來(lái)北京治病。
然而，用她自己的話說(shuō)，“這也開(kāi)啟了步步劫難’的醫(yī)保異地報(bào)銷之路”。
由于母親的醫(yī)保一直在唐山繳納，因此要到北京的醫(yī)院治病，需要向當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行纳暾?qǐng)，同時(shí)需要有原治療醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)院手續(xù)，得到批準(zhǔn)后在北京治病的費(fèi)用才可享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷。
“治腫瘤花銷很大，醫(yī)院肯定不想失去病人。”高珊向法治周末記者直言，最終在“托了一些關(guān)系”后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院才開(kāi)具了轉(zhuǎn)院手續(xù)。
在北京看病的過(guò)程很順利，但花費(fèi)和報(bào)銷卻讓人很心塞。
由于當(dāng)前沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算，因此高珊在帶母親異地治病的過(guò)程中，需要自己先行墊付全部的治療費(fèi)用。母親在北京一家三甲醫(yī)院住院并接受多次化療，共花費(fèi)約10萬(wàn)元，這使得高珊不得不拿出了自己多年來(lái)攢下的積蓄。
相比“墊付”昂貴的費(fèi)用，更讓高珊頭疼的是報(bào)銷程序的繁瑣。
“醫(yī)院開(kāi)的每一張單據(jù)幾乎都不敢亂丟，生怕哪一張缺了就沒(méi)法報(bào)銷?！备呱哼€記得母親在治療結(jié)束出院后，她光是復(fù)印報(bào)銷所需的住院病例、出院證明、醫(yī)療卡、住院發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、銀行卡復(fù)印件等材料就花去了100多元。
由于單據(jù)太多，高珊不敢選擇郵遞，而是自己親自回老家遞交材料。隨后她被告知材料需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核，報(bào)銷費(fèi)用至少需要一個(gè)多月才能到賬。
在帶母親來(lái)北京就醫(yī)前，高珊已經(jīng)了解到異地就醫(yī)的報(bào)銷比例會(huì)比本地就醫(yī)低，“但沒(méi)想到會(huì)差這么多”。
高珊告訴法治周末記者，母親在唐山上的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，如果按照在北京花費(fèi)的住院治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷比例能達(dá)到90%。但因?yàn)槭钱惖貓?bào)銷，最終10萬(wàn)元的治療費(fèi)僅報(bào)銷了近5萬(wàn)元，報(bào)銷比例僅有50%。
讓高珊感到不公的還不只如此。
在經(jīng)過(guò)多次向社保部門(mén)問(wèn)詢后高珊發(fā)現(xiàn)，由于北京的醫(yī)保藥品報(bào)銷名錄與唐山的名錄不同，因此母親在治療中使用的一些藥品，無(wú)法得到老家醫(yī)保的報(bào)銷。
“比如一款一盒1300元的抗癌藥，北京的醫(yī)生告訴我們可以走醫(yī)保報(bào)銷，但由于老家的醫(yī)保藥品名錄中不包含這款藥，我們就沒(méi)法報(bào)銷，只能自費(fèi)?！备呱簾o(wú)奈地說(shuō)。
如今，高珊的母親還需要定期到北京醫(yī)院復(fù)查，而復(fù)查的門(mén)診費(fèi)用，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保是不給報(bào)銷的，這些同樣要由患者自費(fèi)。這甚至讓高珊“暗暗慶幸”，“住院報(bào)銷比例雖低，好在還能報(bào)”。
親身經(jīng)歷令高珊對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算的改革充滿了期待。
異地結(jié)算推進(jìn)之路
據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告》顯示，2013年全國(guó)流動(dòng)人口總量為2.45億，其中跨省流動(dòng)人口約占7成，這一數(shù)字意味著，有將近1.7億左右的流動(dòng)人口面臨跨省就醫(yī)難題。
“隨著國(guó)家人口流動(dòng)性的不斷加大，這一問(wèn)題涉及的群體將越來(lái)越大?！眳敲髦赋?，解決醫(yī)保異地結(jié)算問(wèn)題具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。
法治周末記者注意到，醫(yī)?！叭珖?guó)漫游”其實(shí)是一個(gè)老生常談的話題，最近幾年每年兩會(huì)期間都有委員、代表提出相關(guān)的改革建議。
事實(shí)上，2008年初，國(guó)家相關(guān)部門(mén)便提出要加快醫(yī)保異地結(jié)算試點(diǎn)工作。
同年，滬浙兩地試點(diǎn)了醫(yī)保異地結(jié)算。最初試點(diǎn)的是嘉興和上海，隨后上海和杭州兩地也啟動(dòng)了試點(diǎn)。
2008年3月，嘉興社保局與上海市松江區(qū)醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)療費(fèi)用代辦報(bào)銷服務(wù)協(xié)議。雙方規(guī)定，符合協(xié)議條件的上海參保人，可以在上海辦妥異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，將在嘉興定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的相關(guān)單據(jù)交給嘉興社保局，由后者每周一次到上海松江區(qū)醫(yī)保中心代辦報(bào)銷患者墊付的款項(xiàng)。
遺憾的是，在滬浙兩地開(kāi)了“醫(yī)?；ネā毕壤?，其余地區(qū)的醫(yī)保異地結(jié)算進(jìn)展十分緩慢。目前僅有個(gè)別地區(qū)進(jìn)行了改革試行，比如，吉林省與海南、新疆實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
相比之下，醫(yī)保省內(nèi)異地結(jié)算的改革要相對(duì)順利一些。
2014年12月，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各省要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
目前眾多省份都在積極推進(jìn)省內(nèi)醫(yī)保異地結(jié)算，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2015年全國(guó)已有22個(gè)省區(qū)市基本實(shí)現(xiàn)全省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成最大難題
“實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的跨省結(jié)算，難點(diǎn)之一是全國(guó)各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例存在較大差異，各地區(qū)又不聯(lián)網(wǎng)，本地醫(yī)生很難掌握異地患者哪些能報(bào)、哪些不能報(bào)?！眳敲鹘忉尫Q，從當(dāng)前各地的改革來(lái)看，主要是一些全省統(tǒng)一了籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄、報(bào)銷比例或省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)開(kāi)展了省內(nèi)異地結(jié)算。對(duì)于醫(yī)療資源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等較為接近的地區(qū)可以試行跨省結(jié)算。
但縱覽全國(guó)，目前各地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源水平發(fā)展等并不均衡，各地在醫(yī)?；鸬氖罩胶馍弦泊嬖谳^大差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、醫(yī)保籌資水平高的地區(qū)，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)就高，報(bào)銷范圍就廣；反之則報(bào)銷比例低，報(bào)銷范圍也小。
“北上廣這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地區(qū)，包括省會(huì)城市，恰恰是目前異地就醫(yī)比較集中的區(qū)域?！眳敲髡J(rèn)為，這些城市的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，報(bào)銷范圍也較大，在這些地區(qū)就醫(yī)后回去報(bào)銷，參保人實(shí)際報(bào)銷比例通常明顯低于在本地就醫(yī)的報(bào)銷比例。
那么，該如何建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？
對(duì)此，曾多次在兩會(huì)上呼吁推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、解決異地報(bào)銷問(wèn)題的全國(guó)政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)孫豐源在接受媒體采訪時(shí)建議，可以通過(guò)實(shí)行單病種付費(fèi)，逐步統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。
孫豐源指出，目前我國(guó)正在推行單病種付費(fèi)，即通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。
“比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢(qián)來(lái)治?！睂O豐源認(rèn)為，單病種付費(fèi)的項(xiàng)目越多，規(guī)劃就越強(qiáng)，用制度來(lái)約束醫(yī)療行為，也有助于推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
但吳明提出，有些病種可以全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也有很多病種很難做到。比如，到北上廣異地就醫(yī)的患者疑難雜癥、病情嚴(yán)重者相對(duì)較多，對(duì)于一些病，各地醫(yī)療技術(shù)水平不同、價(jià)格不同、成本不同，“要按照什么標(biāo)準(zhǔn)去支付”？
如果全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一些地區(qū)可能太高了，醫(yī)保基金壓力大；對(duì)于一些地區(qū)可能太低了，醫(yī)院虧本運(yùn)營(yíng)，可能不愿意接受異地就醫(yī)病人。如果按照各地區(qū)自定的標(biāo)準(zhǔn)，又會(huì)給那些醫(yī)保資金相對(duì)薄弱地區(qū)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至出現(xiàn)超支。
“醫(yī)保全國(guó)異地結(jié)算遲遲無(wú)法實(shí)現(xiàn)，各地醫(yī)保政策、標(biāo)準(zhǔn)范圍難統(tǒng)一才是最大阻礙。”吳明說(shuō)。
除標(biāo)準(zhǔn)外，吳明認(rèn)為在改革中控費(fèi)問(wèn)題是又一難點(diǎn)。
因各地醫(yī)保具體管理規(guī)則不完全相同，支付標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異，如果異地醫(yī)院不遵從參保人所在地的醫(yī)保管理規(guī)則該如何處理？如果拒付資金，會(huì)帶來(lái)很多矛盾和問(wèn)題，甚至影響到患者的利益。即使是異地醫(yī)院確實(shí)存在不規(guī)范行為，如果采取措施控制，管理成本也會(huì)很高。
“醫(yī)保異地結(jié)算還必須考慮醫(yī)院與各地醫(yī)保管理部門(mén)的費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題?！眳敲髦赋觯绻t(yī)保部門(mén)不能及時(shí)對(duì)異地就醫(yī)患者費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，而讓醫(yī)院長(zhǎng)期墊付，也無(wú)疑會(huì)影響推進(jìn)進(jìn)程。
全國(guó)異地結(jié)算難一蹴而就
對(duì)于醫(yī)保異地結(jié)算，全國(guó)政協(xié)委員、人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義曾在接受媒體采訪時(shí)將其分成三個(gè)層次、五個(gè)群體。
第一層次是指同一城市里不同區(qū)縣之間異地就醫(yī)；第二層次是同一省內(nèi)不同城市之間的異地就醫(yī)；第三層次是跨省異地就醫(yī)，比如，集中到北上廣等醫(yī)療條件較好的大城市就醫(yī)。
五個(gè)群體首先是異地安置的退休人員，長(zhǎng)期在異地居??；二是異地居住的常住人口；三是成建制的異地流動(dòng)工作的群體；四是臨時(shí)出差旅游需要急診的患者；五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉(zhuǎn)診的群體。
胡曉義認(rèn)為，解決異地結(jié)算問(wèn)題需要從三個(gè)層次、五個(gè)群體逐步深入。
此次記者見(jiàn)面會(huì)上，李克強(qiáng)總理分階段完成的表態(tài)，也體現(xiàn)了這一思路。
孫豐源贊同這種“層層遞進(jìn)”的推進(jìn)方式，他認(rèn)為，當(dāng)前個(gè)別省市間的異地結(jié)算試行就是很好的嘗試。
“先考慮區(qū)域性試點(diǎn)模式，將醫(yī)療資源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較為接近的幾個(gè)省市或地區(qū)劃為可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的大區(qū)域。比如，像華東、華中等地區(qū)，發(fā)展差距不大，包括京津冀地區(qū)要實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展，這樣某幾個(gè)省之間就有條件先實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算，再逐步推進(jìn)?！睂O豐源說(shuō)。
盡管如今醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算改革已經(jīng)有了時(shí)間表，但吳明還是強(qiáng)調(diào)，改革絕非一蹴而就，政府既要有決心，相關(guān)部門(mén)也要細(xì)致研究制定科學(xué)的方案。
就當(dāng)前來(lái)看，吳明認(rèn)為，可以先考慮進(jìn)行全國(guó)醫(yī)保政策信息聯(lián)網(wǎng)的工作，患者在異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院也便于參考當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷名錄為患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?br>
“但這樣一來(lái)，醫(yī)生的工作量就太大了?！北本┦幸患胰揍t(yī)院的醫(yī)生許志亮說(shuō)。
許志亮告訴法治周末記者，在他日常接觸的病人中有許多都是從異地過(guò)來(lái)就診的，他也因?yàn)榻o病人治療所用的藥在北京能報(bào)銷、但當(dāng)?shù)蒯t(yī)保不給報(bào)而被病人投訴過(guò)。
“我很理解異地患者的心理?！痹S志亮表示，但作為醫(yī)生一般只知曉本地醫(yī)保政策，無(wú)法掌握每一位病人當(dāng)?shù)氐恼?，“如果要求今后在治病開(kāi)藥時(shí)還得調(diào)取當(dāng)?shù)氐乃幤穲?bào)銷目錄和患者商量，在效率和效果上也將大打折扣?！?br>
作為醫(yī)生，許志亮也希望全國(guó)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一。
其實(shí)，在許志亮看來(lái)，國(guó)家推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算改革，并不是為了鼓勵(lì)民眾都選擇異地就醫(yī)，“現(xiàn)在不少異地就醫(yī)的人群其實(shí)是可以在本地解決的，但這需要進(jìn)一步平衡各地的醫(yī)療資源”。
人社部的目標(biāo)是“讓60%的群體異地就醫(yī)能在同一城市內(nèi)實(shí)現(xiàn)；30%能在一個(gè)省內(nèi)不同城市之間實(shí)現(xiàn)；10%的群體跨省異地就醫(yī)”。
對(duì)此，胡曉義提出醫(yī)療資源的配置應(yīng)更加均衡，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源要下沉，并實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度，讓更多民眾在基層或本地就可得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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