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在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)加速推向全國(guó)的2015年，“廣覆蓋”目標(biāo)正在實(shí)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為受托人也即經(jīng)辦人，正以各種方式介入其中，成為廣大參保居民眼中越來(lái)越熟悉的身影。
4月下旬，記者在總?cè)丝谟?000萬(wàn)的湖北省采訪獲悉，全省城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參?？?cè)藬?shù)接近5000萬(wàn)，共計(jì)9家保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其中，中國(guó)人壽集團(tuán)旗下壽險(xiǎn)湖北省分公司一家獨(dú)中19個(gè)項(xiàng)目，覆蓋16個(gè)地市的40余個(gè)縣市，承保2130萬(wàn)人，占全省參保總?cè)藬?shù)的43%，在9家承辦公司中份額最大。
“目前，我們參與的試點(diǎn)累計(jì)為湖北省12.1萬(wàn)名大病患者支付大病保險(xiǎn)賠款8.3億元，總體看，大病保險(xiǎn)政策得到了有效執(zhí)行，補(bǔ)償作用發(fā)揮得比較充分，初步達(dá)到"政府比較滿意、群眾切實(shí)受益、風(fēng)險(xiǎn)基本可控"的多贏局面。”中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”)湖北省分公司主要負(fù)責(zé)人王吉山對(duì)記者如是稱。
宜昌模式：
分三檔次減負(fù)
數(shù)據(jù)顯示，自2013年承保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，中國(guó)人壽兩年內(nèi)累計(jì)為湖北省12.1萬(wàn)名大病患者支付大病保險(xiǎn)賠款，占總參保人數(shù)的5.4%，人均賠款3215元，占患者人均醫(yī)療費(fèi)用支出的10.6%，其中最高單筆賠付58.97萬(wàn)元，在一定程度上減輕了參保居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
在全國(guó)各地陸續(xù)推進(jìn)的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，最大限度減輕參保居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是商保機(jī)構(gòu)挑戰(zhàn)的目標(biāo)。記者在宜昌采訪獲悉，為預(yù)防農(nóng)村居民因大病醫(yī)治返貧，同時(shí)考慮到純商業(yè)運(yùn)作實(shí)際，中國(guó)人壽本著低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、農(nóng)民自愿投保的原則開(kāi)展大病補(bǔ)助保險(xiǎn)試點(diǎn)，參保農(nóng)民每年每人繳納保費(fèi)50元，不僅分檔次設(shè)定報(bào)銷比例，更進(jìn)一步提高了報(bào)銷比例。
“宜昌市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例分為三檔，分別報(bào)銷50%、60%、70%，在此基礎(chǔ)上，公司又分別增加了10、15、20個(gè)百分點(diǎn)，即可報(bào)銷60%、75%、90%，這一做法進(jìn)一步減輕了大病患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高了農(nóng)村居民的參保積極性?！睋?jù)中國(guó)人壽宜昌分公司總經(jīng)理陳家勇介紹，2014年整個(gè)項(xiàng)目的承保人數(shù)達(dá)15.6萬(wàn)多人，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)近780萬(wàn)元。
事實(shí)上，除城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以外，中國(guó)人壽還嘗試經(jīng)辦其他基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。以城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)為例，中國(guó)人壽湖北分公司每年為眾多參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工、居民提供基本醫(yī)保封頂線以上的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，2014年全省承保人數(shù)近600萬(wàn)人，給付金額達(dá)3.73億元。此外在全省4個(gè)縣市，自2013年起經(jīng)辦新農(nóng)合及新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
“在試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，很多參保群眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策不甚了解，我們采取各種方式擴(kuò)大認(rèn)知度，比如在武漢市各個(gè)區(qū)政府協(xié)助下，開(kāi)展"大病保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)社區(qū)"活動(dòng)，在宣傳大病保險(xiǎn)政策的同時(shí)，協(xié)助收集各街道大病保險(xiǎn)理賠資料?！蓖跫綄?duì)記者稱，試點(diǎn)地區(qū)往往利用公司柜面、醫(yī)保辦大廳、政務(wù)網(wǎng)、村務(wù)公開(kāi)欄等平臺(tái)進(jìn)行宣傳，以通俗易懂的方式幫助群眾了解參保方式、大病保險(xiǎn)政策、保障內(nèi)容和理賠原則，提高城鄉(xiāng)居民的參保積極性。
點(diǎn)多面廣：
設(shè)立駐村代表
就大病保險(xiǎn)而言，因參保人群點(diǎn)多面廣，出險(xiǎn)概率相對(duì)較高，隊(duì)伍建設(shè)與系統(tǒng)對(duì)接是擺在所有試點(diǎn)公司面前的重要課題。在湖北宜昌，由此涌現(xiàn)出駐村代表等新面孔。
“鑒于農(nóng)村居民居住分散，我們專門建立了大病保險(xiǎn)駐村代表服務(wù)制度，制定相應(yīng)的管理辦法，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。”據(jù)陳家勇介紹，公司在全市招聘708名駐村代表，基本覆蓋主要行政村，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位打印實(shí)付賠款清單明細(xì)并張貼公示，駐村代表不僅方便了群眾參保，還減輕了政府工作人員負(fù)擔(dān)。
值得一提的是，借助強(qiáng)大的網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，中國(guó)人壽已在湖北設(shè)立1000余個(gè)農(nóng)村基層保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，累計(jì)建設(shè)2730多個(gè)保險(xiǎn)先進(jìn)村，占全省行政村數(shù)量的10.6%，且保險(xiǎn)村保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到60%以上，常年活躍著1.5萬(wàn)名駐村保險(xiǎn)服務(wù)專員。自2008年以來(lái)，中國(guó)人壽在湖北試點(diǎn)推廣了具有金融扶貧特征的農(nóng)村小額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保人數(shù)由當(dāng)年的39萬(wàn)擴(kuò)大至2014年的580萬(wàn)，風(fēng)險(xiǎn)保額達(dá)到1097億元，累計(jì)賠付過(guò)億元。
“針對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，我們?cè)谌〈罱ㄆ鹁W(wǎng)上賠付反饋平臺(tái)，新農(nóng)合主管部門可及時(shí)查詢賠付進(jìn)度，如恩施自治州分公司推行"三到位"公示制度，在承辦縣市建立村級(jí)大病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，給每個(gè)行政村寄送賠款流程公告，給村(居)委會(huì)支書(shū)、主任寄送賠款清單明細(xì)，部分村還建立大病保險(xiǎn)愛(ài)心服務(wù)站，進(jìn)一步提高服務(wù)的透明度。”王吉山對(duì)記者稱。
自試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，中國(guó)人壽在湖北省分公司及中標(biāo)市縣陸續(xù)成立健康保險(xiǎn)部，作為大病保險(xiǎn)專職管理部門，制定下發(fā)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、風(fēng)控等7項(xiàng)管理制度。目前在13個(gè)中標(biāo)市州及48個(gè)中標(biāo)縣市配置60余處柜面服務(wù)窗口，在武漢、十堰、仙桃、荊州、宜昌、襄陽(yáng)、黃岡等地建立了合署辦公室，全省配備238名大病業(yè)務(wù)專(兼)職工作人員，承保人數(shù)和服務(wù)人員配比達(dá)到94000:1。
風(fēng)險(xiǎn)可控：
綜合收支平衡
記者采訪獲悉，2013年中國(guó)人壽在湖北啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，因缺乏經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，加之政府招標(biāo)價(jià)格控制偏緊，部分項(xiàng)目出現(xiàn)收不抵支情況。隨后政企雙方通過(guò)緊密溝通，細(xì)化了分析測(cè)算，有理有據(jù)地提出風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和續(xù)簽協(xié)議方案，4個(gè)虧損項(xiàng)目先后通過(guò)政府補(bǔ)虧、承保條件調(diào)整等方式實(shí)現(xiàn)了扭虧或減虧。
2014年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人壽湖北省分公司在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上的簽約保費(fèi)達(dá)5.09億元，賠款支出4.46億元，賠付率達(dá)到87.62%。綜合2013年、2014年兩年數(shù)據(jù)，整體賠付率均在86%左右，綜合算賬實(shí)現(xiàn)收支平衡且略有結(jié)余?！熬腿∑骄C合費(fèi)用率而言，達(dá)到4.5%，控制在省政府規(guī)定的5%范圍以內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)基本可控?！蓖跫椒Q。
“實(shí)踐表明，加強(qiáng)事中控制和事后審核，是有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段?！蓖跫浇榻B稱，2013年，公司針對(duì)一些金額較大、信息缺失的賠案及外傷賠案有選擇地予以審核，核減出233萬(wàn)元不合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用；2014年，通過(guò)核查醫(yī)療費(fèi)用、異地調(diào)查、外傷調(diào)查等方式初步核查出600多筆不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，有效規(guī)避了450余萬(wàn)元大病保險(xiǎn)及基本醫(yī)保基金的不合理開(kāi)支。
為做好事中控制，中國(guó)人壽在武漢、十堰、襄陽(yáng)、荊州、宜昌等地與基本醫(yī)保部門聯(lián)合組建督查大隊(duì)，對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡視和要案核查，如恩施自治州公司在城區(qū)主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐住院代表，獲取醫(yī)院HIS系統(tǒng)費(fèi)用數(shù)據(jù)予以實(shí)時(shí)監(jiān)控并核實(shí)，逐步參與事中控制；武漢市計(jì)劃上線智能審核系統(tǒng)，通過(guò)植入診療規(guī)范來(lái)控制不合理醫(yī)療消費(fèi)，控制費(fèi)用增長(zhǎng)。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
