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作為健康保險的一大門類，政府委托類業(yè)務正在迎來發(fā)展井噴期。
2012年城鄉(xiāng)居民大病保險制度全國鋪開至今已逾兩年，11月17日，《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》發(fā)布，提出全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。
根據(jù)公開數(shù)據(jù)，截至今年9月底，13家保險公司在27個省373個統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。
隨著大病醫(yī)保制度深入推進，東西部區(qū)域差異開始出現(xiàn)。在日前，召開的中國保險學會2014年學術年會分論壇上，江蘇省太倉市人社局局長陸俊表示，大病保險應該把握好五個方面，其中合理定位待遇至關重要?！搬t(yī)療費用究竟多少才算大額？我們覺得應該根據(jù)當?shù)爻青l(xiāng)居民收入水平和生活水準來決定。”
南開大學衛(wèi)生與醫(yī)療保障中心主任朱銘來亦表示，評價一個保險公司做得好壞不是看提升了10%還是11%的覆蓋率，而是其能否有效控制不合理醫(yī)療費用，促進大病的健康管理。
太倉模式進行時
太倉，這個地處江蘇蘇州的小城，自2011年起，政府醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作開展大病保險，因其在緩解因病致貧、探索大病再保險方面的成功實踐為業(yè)界熟悉。
三年半后，再來審視太倉模式，運轉依然有效。
根據(jù)陸俊提供的數(shù)據(jù)，三年來太倉市報銷大病醫(yī)保二次補償比例在基本醫(yī)保基礎上提高了12個百分點，醫(yī)療費用超過十萬的1802人，其中80%以上個人負擔控制在20%以下。三年中沒有一個患者因為大病醫(yī)療費用導致全家納入低保。
同時，全市單次醫(yī)療費用三萬元以上人數(shù)占住院人數(shù)比例下降。大病保險基金三年總投資6800多萬元，補償5354萬元，平均每年賠付率穩(wěn)定在80%左右。商保公司服務費310萬元，績效服務費312萬元，年平均收益占籌資總額4.57%，累計結余753萬元，返還政府大病保險資金專戶，作為風險調節(jié)金處理。
幾年實踐，陸俊認為，社保與商保合作開展大病保險應該把握好五個方面：政府主導、科學界定大病、合理定位待遇、精算保險基金、達成合作共識。
他解釋稱，大病保險運行必須政府要發(fā)揮主導作用，特別是在大病保險待遇目標的定位方向要由政府主導。不能自由競爭，這樣很容易帶來公共政策的不穩(wěn)定。科學界定大病方面，按照發(fā)生醫(yī)療費用的額度來界定比較科學，也可能更容易得到普遍認同。
合理定位待遇則至關重要，包括補償目標、起付線、補償基數(shù)?！按蟛”ｋU應該保大病。醫(yī)療費用究竟多少才算大額？應該根據(jù)當?shù)爻青l(xiāng)居民收入水平和生活水準來決定?！?br>
例如，太倉將醫(yī)療費用達到五萬元作為大病，因為當時的社會平均工資就在這個水平。假如年度內醫(yī)療費用累計達到五萬、十萬、十五萬以上，目標是通過大病保險補償以后分別達到70%、75%、80%以上?！耙脒_到百分之百不現(xiàn)實?！标懣≌f。
補償基數(shù)則應該把基本醫(yī)保目錄外而又是疾病醫(yī)治所必須的項目費用納入。所以目前太倉起付線一萬。將合規(guī)費用納入補償基數(shù)的同時，把高檔病房、特需服務、國家藥典范圍外的藥品、器官移植、新型昂貴檢查費用排除。
精算方面，目前太倉資金籌資盤子主要從六個方面進行調研測算分析，包括住院率、醫(yī)療費、醫(yī)保報銷比例、自費結構是、平均補償比例、增量資金等。然后把它分解到人頭，得出籌資標準。此外，商保公司除了經(jīng)辦以外還要參與管理，參與健康教育開展的一系列活動，并建立保本微利，風險共擔的合作機制?！斑@應該是政府購買社會公共服務，雙方遵循的基本利益原則?！?br>
例如籌資機制是否要建立多元化的能征能繳的籌資機制、如何定位大額醫(yī)療費用個人負擔的比例等問題還需要繼續(xù)在探索中解決。
百分百報銷難以持續(xù)
在論壇上，陸俊和朱銘來同時提到了補償比例的問題，這也是大病醫(yī)保制度推行過程中時常面臨的一個問題。
朱銘來和研究團隊綜合考慮患病人數(shù)和醫(yī)療費用自然增長等多個因素之后，將目前現(xiàn)有基金承擔大病的相應支付能力做了估算。
“我們測算的結果，如果把大病都算上的話，按照病種大概要從基金里提取14%的費用，現(xiàn)在各地方提取比例也就是基金結余的5%左右，所以有一個比較大的缺口。在很多經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)基金規(guī)模將來出現(xiàn)赤字風險很大，保險公司在競標競價過程中不能盲目降價競爭?！彼f。
朱銘來和研究團隊針對大病醫(yī)保報銷設計了不同起步線、報銷比例和封頂線，考慮了多種影響因素后，預測得出的結論是到2015年，我國最少有九個省市、最多十五個省市居民醫(yī)保累計結余將出現(xiàn)赤字。“今年的實際情況是，據(jù)社保部門統(tǒng)計資料顯示，已經(jīng)有多個統(tǒng)籌地區(qū)當年結余肯定是赤字了，在吃歷年的結余，這個風險還是很大的。”
“我們現(xiàn)在恨不得所有人都百分之百報銷才好，實際上以目前的國力和從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看這是不可能的。大病保險仍然強調的是對弱勢群體的傾斜，應當在全民自付比例一定條件下，弱勢群體那部分政府兜起來?！敝煦憗碚f。對于中高收入階層保留一定自付額度是應該的，可通過商業(yè)補充保險，包括企業(yè)補充保險和個人補充保險來完善。
有效控制不合理醫(yī)療費用
朱銘來在調查中還發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，東南沿海地區(qū)經(jīng)濟比較好的地方，社保部門不大愿意將大病醫(yī)保交給商保運營，而西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)因為基金比較困難，社保部門則希望交給商保由其來兜底風險。不同區(qū)域的大病醫(yī)保經(jīng)營情況完全不一樣。
他認為，經(jīng)營大病保險有幾個問題需要認真處理。一是要科學區(qū)分政策性和管理性賠付盈虧?，F(xiàn)在盈利還是虧損，哪些是政策性哪些是管理性的，缺乏完整考量標準。
經(jīng)辦管理成本應該通過科學預算、市場定價選擇替補的方式進行合理確定。保險的預期利潤不應該作為固定費用項，應當作為風險共擔的模式，贏了虧了兩家分?！暗怯行┑胤酱址攀焦芾?，基本上沒有風險共擔機制，5%的管理費再加上3%-4%的利潤，這樣體現(xiàn)不出管理的特性?！彼f。
同時，商業(yè)保險公司做大病保險項目一定要把從社保能夠對接到的信息和數(shù)據(jù)做相應的徹底深入的研究和分析。評價一個保險公司做得好壞不是看提升了10%還是11%的覆蓋率，最核心的內容是其能否有效控制不合理醫(yī)療費用，促進大病的健康管理。
“大病醫(yī)保不是高利潤項目，不要打算從這里發(fā)財，參與大病保險對品牌建設、整體服務理念，以及科學數(shù)據(jù)的經(jīng)驗積累都有很大的好處。”朱銘來稱。
陸俊亦表示，大病醫(yī)保實行購買服務，職責明晰的合作方式。跟商業(yè)保險合作不僅僅是少用幾個人省幾個錢，要有利于促進政府職能轉變，把醫(yī)保部門管理職能轉變從原來經(jīng)辦等具體事務轉移到研究、完善制度、制訂規(guī)章、宏觀指導上面。
“太倉模式”進行時：大病醫(yī)保市場化運營難題破解術
2016-12-04 08:00:11
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