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患者“先出再住”
日前，患者鄧女士向媒體反映，她參加了武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，今年3月23日因突發(fā)膽結(jié)石疾病，住進(jìn)了某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科。4月5日，醫(yī)生突然告訴鄧女士，醫(yī)保限額已經(jīng)使用完了，要求她先出院，過幾天再來。無(wú)奈，鄧女士只好忍痛出院回家。4月7日晚，因疼痛加劇，鄧女士再次到該醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療，醫(yī)院并沒有拒絕。讓鄧女士不滿的是，因?yàn)樽约菏堑?次住院，還要多付350元的“門檻費(fèi)”。據(jù)了解，所謂“門檻費(fèi)”，就是醫(yī)保報(bào)銷的起付線—除去自費(fèi)費(fèi)用，每次醫(yī)院費(fèi)用超過起付線的，就可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
鄧女士產(chǎn)生了疑問：“我的病還沒有好，醫(yī)院就讓我出院，這合理嗎？醫(yī)保限額到底是個(gè)啥規(guī)定？”
近期，有多名患者向記者反映了與鄧女士類似的問題：明明病還沒治好，卻被醫(yī)院告知“先出院，過15天再來住院”；本來在一家醫(yī)院住院，卻被安排轉(zhuǎn)院，“最好去分院治療”；在同一家醫(yī)院同一科室住院治療時(shí)，竟然被要求出院后再入院。多名患者的住院經(jīng)歷，無(wú)不指向同一個(gè)話題—患者為什么要屢次“被出院”？
醫(yī)院行為違規(guī)
醫(yī)院為何需要患者出院后再入院？近日，記者走訪武漢市內(nèi)多家醫(yī)院，面對(duì)追問，很多醫(yī)院的宣傳部門和醫(yī)生都選擇回避。
采訪中，記者從武漢市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦獲悉，醫(yī)院的“分解住院”行為，主要由3個(gè)方面的原因造成：一是公立醫(yī)院改革不完善，醫(yī)院為了創(chuàng)收會(huì)給科室下達(dá)考核指標(biāo)，例如“住院收入”、“出院人次”年增長(zhǎng)30%以上；二是行業(yè)主管部門對(duì)三甲醫(yī)院評(píng)審或重點(diǎn)?？圃u(píng)審，有“平均住院天數(shù)”、“病床使用率”、“病床周轉(zhuǎn)率”的指標(biāo)要求；三是病人就醫(yī)期望值過高，很多慢性病、老年病治療時(shí)間長(zhǎng)、見效慢，客觀上需要患者出院后在門診繼續(xù)治療。有些患者或家屬覺得住院比住賓館便宜，還有人照顧，干脆在醫(yī)院住著。對(duì)于這部分患者，醫(yī)院只好讓他們出院。
針對(duì)患者“被出院”的現(xiàn)象，武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)人涂仁清接受記者采訪時(shí)表示，醫(yī)院的這些行為都是違規(guī)行為，實(shí)際上是假借醫(yī)保規(guī)定的旗號(hào)，搞“分解住院”，醫(yī)院必須承擔(dān)責(zé)任。
武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心調(diào)研員何廣勝向記者介紹說，所謂“分解住院”，是指未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，人為將一次連續(xù)住院治療過程，分解為二次甚至多次住院治療，或人為將參保人員在院際之間、院內(nèi)科室之間頻繁轉(zhuǎn)科。目前，武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是定額結(jié)算方式，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，只支付政策規(guī)定的個(gè)人自付的費(fèi)用，大部分應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，需要由醫(yī)院記賬后，再向武漢市醫(yī)保中心申報(bào)。醫(yī)保中心按住院人次與醫(yī)院結(jié)算，每人次按醫(yī)院級(jí)別分別支付1600元至4400元不等。因此，醫(yī)院中途讓患者出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向醫(yī)保中心申報(bào)更多費(fèi)用。
患者可以舉報(bào)
武漢市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人涂仁清說，“分解住院”違背了醫(yī)保定額結(jié)算支付制度的設(shè)計(jì)初衷。定額結(jié)算是以病人一個(gè)連續(xù)治療過程為結(jié)算單位，把大病小病打通打包計(jì)算付費(fèi)。醫(yī)院的“分解住院”行為，顯然會(huì)加重參保人的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院在患者達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下“出院”，然后讓患者“重新入院”，二次繳納“門檻費(fèi)”，尤其是讓患者自費(fèi)住院，實(shí)際上剝奪了參保人享受住院報(bào)銷的權(quán)利。此外，“分解住院”使醫(yī)保本應(yīng)只支付一個(gè)定額的，卻實(shí)際上多支付了一個(gè)或多個(gè)定額。
武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心稽查科科長(zhǎng)黃星宇告訴記者，近幾年來，該中心查獲了不少“分解住院”的案例，對(duì)當(dāng)事醫(yī)院也予以了處理，但由于利益驅(qū)使，“分解住院”的情況依然存在，而且這是一個(gè)帶有全國(guó)性的普遍問題。
黃星宇說，患者如發(fā)現(xiàn)“分解住院”的行為，可先向醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行投訴，調(diào)查屬實(shí)的，退回多收取的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)在當(dāng)月月度費(fèi)用結(jié)算中向醫(yī)保中心申報(bào)扣減相關(guān)定額。醫(yī)院對(duì)參保人反映的問題拒不處理的，參保人可向轄區(qū)社保處或武漢市醫(yī)保中心投訴。武漢市醫(yī)保中心和轄區(qū)社保處核實(shí)屬實(shí)的，退回醫(yī)院多收取的費(fèi)用，追回違規(guī)金額，并依法給予處罰。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
