0571-22931819
大病醫(yī)保制度已實(shí)施一年多，相關(guān)政策正在密集地落地擴(kuò)張。人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）數(shù)據(jù)顯示，目前，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個試點(diǎn)城市。
2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保正式啟動。隨后經(jīng)過了超過半年的摸索，保監(jiān)會于3 月20 日發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（下稱《暫行辦法》），對商業(yè)保險公司參與大病保險的具體細(xì)則進(jìn)行了規(guī)范。其中，除了更強(qiáng)調(diào)資質(zhì)和風(fēng)險管理外，對盈利的規(guī)定也產(chǎn)生了微調(diào)，大原則仍主要是保本微利。不過，在制度實(shí)施的一年里，承保的商業(yè)保險公司在其業(yè)績報告上顯示是虧損重重。
利潤率上限5%
去年起大病保險正式開始實(shí)施，各地方被要求通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保大病保險業(yè)務(wù)。大病保險中主要包括三方主體，即政府有關(guān)部門、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求；還要對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險從多角度實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在“收支平衡、保本微利”前提下，確保制度的可持續(xù)發(fā)展。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則以保險合同形式承辦大病保險業(yè)務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療專家普遍認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險采用政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，并由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險的方法，是對我國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理方式的一次重大機(jī)制創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)了管辦分開。
對于這項準(zhǔn)公共產(chǎn)品的原則，政策對保險公司承辦大病醫(yī)保的利潤率有數(shù)量的限制。從美國的情況看，由于美國在職人員的醫(yī)療保險都是通過購買商業(yè)健康保險實(shí)現(xiàn)，奧巴馬政府新醫(yī)改規(guī)定，美國醫(yī)療保險小型團(tuán)體項目的賠付率不得低于80%，大型團(tuán)體項目的賠付率不得低于85%，美國健康保險的利潤率通常為5%。
從我國保險公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，經(jīng)營成本通常是保費(fèi)收入的4%至10%?！稌盒修k法》規(guī)定，保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費(fèi)用加利潤率。目前我國保險公司承辦大病保險的利潤率不高于5%。
另外根據(jù)平安證券的測算，短期內(nèi)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保對中國保險業(yè)的盈收貢獻(xiàn)不大。經(jīng)測算，中性情境下預(yù)計大病醫(yī)保目前潛在市場規(guī)模為320 億左右，伴隨著人均收入和人口數(shù)量增長，預(yù)計至2015 年大病醫(yī)保的市場規(guī)模約453 億元，貢獻(xiàn)商業(yè)健康保險保費(fèi)收入約136 億元，占中國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入的16.2%，占中國人身保險保費(fèi)收入的1.3%。
大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費(fèi)用型保險，保險期限為1 年，盈利模式類似財產(chǎn)保險，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據(jù)測算，基于大病醫(yī)保保費(fèi)收入（中性情景）136 億元、綜合成本率98%、投資收益率3.0%、償付能力150%的假設(shè)下，2015 年大病醫(yī)保可貢獻(xiàn)凈利潤約4.1 億元，利潤率約為3%。
“微利”尚未實(shí)現(xiàn)
所謂的“微利”目前尚未實(shí)現(xiàn)，中報顯示承辦大病醫(yī)保的保險公司的財務(wù)報表數(shù)據(jù)并不樂觀。據(jù)一位人保內(nèi)部人士透露，大病保險業(yè)務(wù)虧損是大家一致的判斷。
目前，全國大部分大病保險業(yè)務(wù)主要由人保、國壽和太保經(jīng)辦。截至10月底，中國人民健康保險股份有限公司承辦的大病保險項目為22個，覆蓋10個省份的22個地市。中國太平洋保險(601601,股吧)則已在5個省市8個地區(qū)承接了大病醫(yī)療項目,服務(wù)人群達(dá)300萬人次。
中國人壽提供的數(shù)據(jù)顯示，六部委文件下發(fā)以來，公司在20個省級分公司中標(biāo)城鄉(xiāng)居民人數(shù)1.3億人，中標(biāo)保費(fèi)規(guī)模突破25億元。
而參與大病保險市場的保險公司數(shù)量還在增加。公開數(shù)據(jù)顯示，2013年3月底，保監(jiān)會批復(fù)了34家具備開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司，人身險公司和財產(chǎn)險公司各占一半。
2013年上半年新增大病保險業(yè)務(wù)的中國人壽半年報顯示，至6月底，已賺保費(fèi)5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，利潤總額為虧損7500萬元。
不過也有國壽內(nèi)部人士分析，賬面呈現(xiàn)虧損的原因是多方面的。當(dāng)然作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，盈利本就不是首要目標(biāo)。
此外，據(jù)國壽股份健康保險部健康險管理處高級經(jīng)理馮鵬程表示，保本微利的原則較之前規(guī)范健康險委托管理業(yè)務(wù)應(yīng)采取的量力而行、收支平衡原則有了很大提高，說明商業(yè)保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險被承認(rèn)，只有盈利才能鼓勵商業(yè)保險公司加大投入力度，市場化運(yùn)作的意識更加清晰。”
部分地區(qū)漸入軌道
“由剛開始做大病保險時人手、經(jīng)驗(yàn)匱乏等艱難相比，雖然現(xiàn)在仍存在很多問題，但現(xiàn)在大病保險的運(yùn)行已經(jīng)漸入可持續(xù)性軌道中。”國壽山東分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
山東省今年在全國率先啟動新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險，在原有的新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上，患有20類重大疾病的參合農(nóng)民將享受到最高20萬元的 “二次報銷”。山東省在全國率先實(shí)行大病保險基金省級統(tǒng)籌，按照參合農(nóng)民每人15元的標(biāo)準(zhǔn)，全省今年的籌資總額為9.75億元。不同于傳統(tǒng)新農(nóng)合的是，這種大病保險是通過政府出資購買商業(yè)保險的方式運(yùn)作。
每年年初，山東省會把大病保險微利未實(shí)現(xiàn)：利潤率上限5% 部分地區(qū)漸入軌道
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評論 郵件 糾錯 2013年12月02日16:02 來源：《陸家嘴》 作者：楊芮
在制度實(shí)施的一年里，承保的商業(yè)保險公司在其業(yè)績報告上的顯示是虧損重重。
大病醫(yī)保制度已實(shí)施一年多，相關(guān)政策正在密集地落地擴(kuò)張。人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）數(shù)據(jù)顯示，目前，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個試點(diǎn)城市。
2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保正式啟動。隨后經(jīng)過了超過半年的摸索，保監(jiān)會于3 月20 日發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（下稱《暫行辦法》），對商業(yè)保險公司參與大病保險的具體細(xì)則進(jìn)行了規(guī)范。其中，除了更強(qiáng)調(diào)資質(zhì)和風(fēng)險管理外，對盈利的規(guī)定也產(chǎn)生了微調(diào)，大原則仍主要是保本微利。不過，在制度實(shí)施的一年里，承保的商業(yè)保險公司在其業(yè)績報告上顯示是虧損重重。
利潤率上限5%
去年起大病保險正式開始實(shí)施，各地方被要求通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保大病保險業(yè)務(wù)。大病保險中主要包括三方主體，即政府有關(guān)部門、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求；還要對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險從多角度實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在“收支平衡、保本微利”前提下，確保制度的可持續(xù)發(fā)展。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則以保險合同形式承辦大病保險業(yè)務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療專家普遍認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險采用政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，并由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險的方法，是對我國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理方式的一次重大機(jī)制創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)了管辦分開。
對于這項準(zhǔn)公共產(chǎn)品的原則，政策對保險公司承辦大病醫(yī)保的利潤率有數(shù)量的限制。從美國的情況看，由于美國在職人員的醫(yī)療保險都是通過購買商業(yè)健康保險實(shí)現(xiàn)，奧巴馬政府新醫(yī)改規(guī)定，美國醫(yī)療保險小型團(tuán)體項目的賠付率不得低于80%，大型團(tuán)體項目的賠付率不得低于85%，美國健康保險的利潤率通常為5%。
從我國保險公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，經(jīng)營成本通常是保費(fèi)收入的4%至10%。《暫行辦法》規(guī)定，保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費(fèi)用加利潤率。目前我國保險公司承辦大病保險的利潤率不高于5%。
另外根據(jù)平安證券的測算，短期內(nèi)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保對中國保險業(yè)的盈收貢獻(xiàn)不大。經(jīng)測算，中性情境下預(yù)計大病醫(yī)保目前潛在市場規(guī)模為320 億左右，伴隨著人均收入和人口數(shù)量增長，預(yù)計至2015 年大病醫(yī)保的市場規(guī)模約453 億元，貢獻(xiàn)商業(yè)健康保險保費(fèi)收入約136 億元，占中國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入的16.2%，占中國人身保險保費(fèi)收入的1.3%。
大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費(fèi)用型保險，保險期限為1 年，盈利模式類似財產(chǎn)保險，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據(jù)測算，基于大病醫(yī)保保費(fèi)收入（中性情景）136 億元、綜合成本率98%、投資收益率3.0%、償付能力150%的假設(shè)下，2015 年大病醫(yī)?？韶暙I(xiàn)凈利潤約4.1 億元，利潤率約為3%。
“微利”尚未實(shí)現(xiàn)
所謂的“微利”目前尚未實(shí)現(xiàn)，中報顯示承辦大病醫(yī)保的保險公司的財務(wù)報表數(shù)據(jù)并不樂觀。據(jù)一位人保內(nèi)部人士透露，大病保險業(yè)務(wù)虧損是大家一致的判斷。
目前，全國大部分大病保險業(yè)務(wù)主要由人保、國壽和太保經(jīng)辦。截至10月底，中國人民健康保險股份有限公司承辦的大病保險項目為22個，覆蓋10個省份的22個地市。中國太平洋保險(601601,股吧)則已在5個省市8個地區(qū)承接了大病醫(yī)療項目,服務(wù)人群達(dá)300萬人次。
中國人壽提供的數(shù)據(jù)顯示，六部委文件下發(fā)以來，公司在20個省級分公司中標(biāo)城鄉(xiāng)居民人數(shù)1.3億人，中標(biāo)保費(fèi)規(guī)模突破25億元。
而參與大病保險市場的保險公司數(shù)量還在增加。公開數(shù)據(jù)顯示，2013年3月底，保監(jiān)會批復(fù)了34家具備開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司，人身險公司和財產(chǎn)險公司各占一半。
2013年上半年新增大病保險業(yè)務(wù)的中國人壽半年報顯示，至6月底，已賺保費(fèi)5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，利潤總額為虧損7500萬元。
不過也有國壽內(nèi)部人士分析，賬面呈現(xiàn)虧損的原因是多方面的。當(dāng)然作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，盈利本就不是首要目標(biāo)。
此外，據(jù)國壽股份健康保險部健康險管理處高級經(jīng)理馮鵬程表示，保本微利的原則較之前規(guī)范健康險委托管理業(yè)務(wù)應(yīng)采取的量力而行、收支平衡原則有了很大提高，說明商業(yè)保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險被承認(rèn)，只有盈利才能鼓勵商業(yè)保險公司加大投入力度，市場化運(yùn)作的意識更加清晰?！?br>
部分地區(qū)漸入軌道
“由剛開始做大病保險時人手、經(jīng)驗(yàn)匱乏等艱難相比，雖然現(xiàn)在仍存在很多問題，但現(xiàn)在大病保險的運(yùn)行已經(jīng)漸入可持續(xù)性軌道中。”國壽山東分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
山東省今年在全國率先啟動新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險，在原有的新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上，患有20類重大疾病的參合農(nóng)民將享受到最高20萬元的 “二次報銷”。山東省在全國率先實(shí)行大病保險基金省級統(tǒng)籌，按照參合農(nóng)民每人15元的標(biāo)準(zhǔn)，全省今年的籌資總額為9.75億元。不同于傳統(tǒng)新農(nóng)合的是，這種大病保險是通過政府出資購買商業(yè)保險的方式運(yùn)作。
每年年初，山東省會把大病保險金按比例撥付給簽約的中國人壽和中國人保，由它們來具體執(zhí)行相關(guān)理賠工作。商業(yè)保險公司的加入，讓患者可以享受到更寬泛的醫(yī)藥費(fèi)用報銷范圍。
根據(jù)記者了解到的最新數(shù)據(jù)，截至9月30日，國壽山東分公司共補(bǔ)償大病保險15萬余人次，月均1.7萬人次左右。另外，其大病醫(yī)保系統(tǒng)已經(jīng)基本完成與新農(nóng)合統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)260余家。
除了提升商業(yè)健康險的社會影響、健全客戶信息積累機(jī)制、增強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險控制能力等商業(yè)價值外，大病醫(yī)保所附屬的高價值產(chǎn)品，應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)高效的即時結(jié)報系統(tǒng)。
業(yè)內(nèi)人士還表示，從行業(yè)情況看，大病保險在控費(fèi)上難度仍較大。而進(jìn)一步健全醫(yī)療風(fēng)險管控體系也是商業(yè)保險公司面對的重要挑戰(zhàn)。
標(biāo)簽： 保險
