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曾幾何時，“看病貴、看病難”成為中國老百姓日常生活中熱議的話題。為解決困難群體“因病致貧、因病返貧”的問題，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部以及保監(jiān)會六部委在去年8月聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。正是這樣一部自推出之日起就備受關(guān)注的《指導(dǎo)意見》，在為我國數(shù)億民眾提供更充分的醫(yī)療保障的同時，也引發(fā)了相關(guān)制度安排該如何精細運作從而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的熱議。
切實轉(zhuǎn)變政府職能
“從去年8月到現(xiàn)在，大病保險制度運行整一年，全國有24個省份出臺了相關(guān)的實施意見或者實施細則，可以說總體上進展是不錯的。”作為大病保險制度設(shè)計的主要參與者，國家發(fā)改委司長徐善長日前在中國保險學(xué)會與中國社科院拉美所共同舉行的“大病保險模式探索與制度創(chuàng)新”研討會上表示，大病保險制度設(shè)計之初之所以要引入商業(yè)保險機構(gòu)，就是希望能夠引入競爭機制，有競爭才有效率，才有服務(wù)質(zhì)量的提高，才有老百姓利益的保障，因此要讓大病保險制度繼續(xù)有效運行，就需要切實轉(zhuǎn)變政府職能，堅定在大病保險這樣的公共事業(yè)領(lǐng)域引入競爭機制的方向。
中國社會科學(xué)院社會保障實驗室首席專家鄭秉文教授則認為，大病保險是地方創(chuàng)新與中央頂層設(shè)計相結(jié)合的產(chǎn)物，不僅符合構(gòu)建公私部門合作伙伴關(guān)系(PPP)的世界改革浪潮，與政府管理機制創(chuàng)新的國際發(fā)展趨勢一致，也與中國社會保障制度的改革方向一致。在基本醫(yī)療保險制度中引入市場競爭因素，避免政府大包大攬，這是大病保險實施一年來的根本性意義所在，也是對中國社會保障制度的考驗。
作為“被引入”大病保險機制的商業(yè)保險機構(gòu)，中國人保集團副總裁李玉泉在談到近年來參與大病保險所面臨的困難時也坦言：“六部委大病保險《指導(dǎo)意見》出臺一周年，很多地方都出臺了具體的實施方案。但仍有一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案，個別省份甚至表態(tài)并不想開展，有些地方盡管已經(jīng)出臺了大病保險政策，但由于政府重視不足，地方試點工作進展比較緩慢。作為一項政府主導(dǎo)的惠民工作，大病保險需要進一步加大統(tǒng)籌推進，只有各屆政府轉(zhuǎn)變觀念，與商業(yè)保險機構(gòu)實現(xiàn)雙方優(yōu)勢互補才能讓老百姓真正受益?！?br>
實際上，同樣面臨困擾的不止是看起來較為“弱勢”的商業(yè)保險機構(gòu)。江蘇蘇州市社會保險基金管理中心主任譚國明說：“我們在這幾年當(dāng)中加強服務(wù)、加強管理，但依舊跟不上社保，由于參保的人越來越多，我們適應(yīng)不了如此快速的發(fā)展，適應(yīng)不了老百姓的需求，出現(xiàn)"小馬拉大車"的現(xiàn)象。無限制地向財政要錢肯定是不可能的，因此我們也希望能夠引入商業(yè)保險機構(gòu)，通過競爭機制來降低成本、提升服務(wù)?！?br>
籌資水平亟待提高
“盡管整體運行情況良好，但大病保險制度在落實的過程當(dāng)中還存在待完善的地方，比如籌資水平在具體落實中就不盡如人意?！睂τ诖蟛”ｋU制度運行一年來存在的問題，徐善長說，籌資水平是大病保險的一個關(guān)鍵指標，與報銷水平和大病保險制度的效果密切相關(guān)。在大病保險制度的具體落實當(dāng)中，必須對籌資水平進行很好地測算，籌資水平過低，大病保險無法真正發(fā)揮效用，籌資水平過高，將來醫(yī)保是否能夠支撐、是否可持續(xù)發(fā)展，這些問題都需要仔細分析。
據(jù)了解，大病保險制度設(shè)計之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。2011年，覆蓋10億人的居民醫(yī)保和新農(nóng)合累計結(jié)余1363億元，即人均136元錢。即指制度啟動之時的基金結(jié)余足夠支持三年的大病醫(yī)保。一旦結(jié)余用盡，按六部委的文件安排，將統(tǒng)籌解決資金來源?！暗壳暗幕I資水平顯然低于預(yù)期?！币晃槐ｋU業(yè)內(nèi)人士告訴記者，除了部分地區(qū)基金結(jié)余確實有限的外，缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、商業(yè)保險機構(gòu)惡性競爭等因素也為大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展埋下了隱患。
李玉泉同時表示：“籌資水平普遍偏低確實影響了大病保險工作的開展。從大病保險試點來看，一些地方測算下來的保費難以彌補賠款。由于醫(yī)療費用上漲比較快，再加上大病保險的風(fēng)險管控和定價都沒有充足的歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，因此需要通過建立一個調(diào)節(jié)機制來確保保險公司的保本微利。但遺憾的是，現(xiàn)在有的地方把風(fēng)險調(diào)節(jié)機制僅僅當(dāng)做結(jié)余返還的單項調(diào)節(jié)，沒有建立風(fēng)險公擔(dān)的機制，這將影響大病保險工作的持續(xù)開展?！?br>
制度安排仍待完善
“建議合理確立大病保險保障方案，各地在制定大病保險的具體實施方案上應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費情況，合理地確定大病保險籌資以及保障水平，同時在招標過程中避免單純的追求低價和高保障的做法?！比吮＝】悼偛美钣袢Q，部分地方政府在大病保險的招標時簡單要求“價格低、保障高”，并不充分落實《指導(dǎo)意見》中所說的“收支平衡和保本微利”，這種做法沒有考慮到保險公司合理成本支出，使得保險公司在具體經(jīng)營當(dāng)中難以為繼。因此要改變把大病保險收支結(jié)余固定的簡單的做法，引入激勵機制，降低管理成本，確保大病保險工作的可持續(xù)性。
陽光保險集團總裁李科則認為，應(yīng)當(dāng)進一步強化大病保險的監(jiān)督管理。一方面，大病保險的招標過程和行為需要政府進行管理和規(guī)范；另一方面，保險監(jiān)管部門要加強對大病保險精算定價的指導(dǎo)，細化管理規(guī)則，引導(dǎo)保險公司有效控制風(fēng)險，提升風(fēng)險能力和運營水平，健康有序地參與競爭，有效地發(fā)揮市場機制，提升行業(yè)整體的大病保險經(jīng)營能力和專業(yè)水平。李科同時建議，“在條件成熟的時候可以建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療IT系統(tǒng)平臺。在加強對醫(yī)療費用的管理方面，保險公司作為一個企業(yè)是非常被動的，建立這樣一個系統(tǒng)平臺，不僅能夠有效管控醫(yī)療費用，而且能大幅降低大病保險的經(jīng)營成本，從而推進大病保險保障管理水平?！?
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