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保險(xiǎn)公司應(yīng)該提供怎樣的服務(wù)，才算是不辱政府重托？才算是向參保群眾交了“合格答卷”？山東保監(jiān)局煙臺(tái)監(jiān)管分局通過“定性、定量雙考核、群眾滿意打百分”，勾勒出“合格答卷”的輪廓供參保群眾監(jiān)督，雖然還不盡成熟和完善，但其在全國(guó)監(jiān)管部門中率先提出了對(duì)承保公司進(jìn)行制度化激勵(lì)與約束，有助于保險(xiǎn)公司“百尺竿頭更進(jìn)一步”，把大病保險(xiǎn)應(yīng)盡的責(zé)任、義務(wù)和服務(wù)承諾盡快落到實(shí)處，讓廣大參保群眾多多受益！
保費(fèi)規(guī)模已達(dá)6765萬元
2013年，煙臺(tái)市、威海市新農(nóng)合參加大病保險(xiǎn)人數(shù)共計(jì)451萬人，人均籌資15元，保費(fèi)資金規(guī)模約6765萬元，賠付時(shí)限從2013年1月1日起算。煙、威兩市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別由中國(guó)人壽煙臺(tái)分公司和人保財(cái)險(xiǎn)威海分公司承辦。
“目前，煙、威兩市參加新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的人數(shù)已超過兩市戶籍總?cè)丝诘?0%，面對(duì)偌大一個(gè)社會(huì)群體，大病保險(xiǎn)容不得過錯(cuò)和閃失，否則很可能造成社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司的誤解，影響保險(xiǎn)業(yè)正面形象，更直接損害社會(huì)公眾利益?！睙熍_(tái)保監(jiān)分局局長(zhǎng)許彥峰對(duì)記者說：“從一接手大病保險(xiǎn)，我們就堅(jiān)持了民生需求與保險(xiǎn)服務(wù)同行、監(jiān)管履職與保險(xiǎn)創(chuàng)新同步，具體業(yè)務(wù)由保險(xiǎn)公司按照中標(biāo)協(xié)議逐步展開，監(jiān)管部門的職責(zé)就是抓合規(guī)、促服務(wù)，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司認(rèn)真履行對(duì)政府的承諾，給參保群眾提供專業(yè)化的精細(xì)服務(wù)，讓患病就醫(yī)的老百姓切實(shí)受益。”
服務(wù)評(píng)價(jià)體系“剛?cè)岵?jì)”
煙臺(tái)保監(jiān)分局對(duì)大病保險(xiǎn)工作抓合規(guī)、促服務(wù)的秘籍，就是研究一套方法、形成一套制度，從影響大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平的各個(gè)方面對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行評(píng)價(jià)。
所謂“剛”，就是非因社會(huì)因素影響，保險(xiǎn)公司應(yīng)該作為而沒有作為或少有作為的，該局堅(jiān)決予以糾正，并給予7個(gè)方面、總分值20分的定性指標(biāo)考核，如“保險(xiǎn)公司定期對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評(píng)，提升服務(wù)人員的綜合素質(zhì)，有培訓(xùn)和考評(píng)記錄”，做到的記2分；“保險(xiǎn)公司應(yīng)完整準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新被保險(xiǎn)人信息，信息應(yīng)包括被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼、聯(lián)系方式等。維護(hù)參保（合）人員信息安全,防止信息外泄和濫用”，做到的記4分；“保險(xiǎn)公司嚴(yán)格按照簽訂協(xié)議中的比例對(duì)參保（合）人員進(jìn)行大病補(bǔ)償，每季度對(duì)補(bǔ)償情況進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于10%，有相應(yīng)的抽查記錄”，做到的記4分；“保險(xiǎn)公司在辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷處（包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司與新農(nóng)合的合署辦公地和公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)報(bào)銷的部門）張貼大病保險(xiǎn)保障責(zé)任、報(bào)銷流程、報(bào)銷所需材料及公司和當(dāng)?shù)匦袠I(yè)協(xié)會(huì)的投訴電話，并向報(bào)銷人員發(fā)放印有上述內(nèi)容的宣傳單頁”，做到的記4分，等等。
所謂“柔”，就是考慮到大病保險(xiǎn)尚在初始運(yùn)行階段，許多環(huán)節(jié)的完善受多方因素影響，允許保險(xiǎn)公司在運(yùn)行中完善、在完善中更好運(yùn)行。但是，“柔”亦有度，煙臺(tái)保監(jiān)分局站在社會(huì)公眾的角度，從如何更加方便參保群眾報(bào)銷入手，將“大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合的合署辦公率”“系統(tǒng)對(duì)接率”“一站式結(jié)報(bào)率”“投訴10日處理完成率”等9項(xiàng)內(nèi)容分解為“80分”，列入對(duì)保險(xiǎn)公司的“定量考核”，如對(duì)“合署辦公率”的考核規(guī)定，凡100%實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合合署辦公的，記8分；合署辦公率達(dá)80%的，記4分；以下的記0分。再如，對(duì)“系統(tǒng)對(duì)接率”的考核，凡在一年評(píng)價(jià)期內(nèi)，已在全市范圍完成大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)接的，記6分；對(duì)接率達(dá)80%的，記3分；以下的記0分?！巴对V率”考核也實(shí)行分值化，一年評(píng)價(jià)期內(nèi)，公司、行業(yè)協(xié)會(huì)和監(jiān)管部門未接到關(guān)于大病保險(xiǎn)投訴的，記10分；投訴在所有賠案中占比10%以上的，記0分，等等。
此外，煙臺(tái)保監(jiān)分局還以總分值20分的比重，將“您是否收到過印有大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和流程、報(bào)銷所需材料以及投訴電話的宣傳單頁？”“保險(xiǎn)公司在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)是否強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品？”“您是否收到過保險(xiǎn)公司關(guān)于大病保險(xiǎn)的報(bào)銷憑證？”等內(nèi)容設(shè)計(jì)為調(diào)查問卷，納入對(duì)保險(xiǎn)公司的“定量評(píng)價(jià)”，問卷調(diào)查的對(duì)象從辦過理賠的客戶中隨機(jī)抽取，由該局工作人員親力親為進(jìn)行調(diào)查，為的是當(dāng)面傾聽參保群眾呼聲，客觀真實(shí)地評(píng)價(jià)保險(xiǎn)公司服務(wù)。
注重評(píng)價(jià)結(jié)果的管理及運(yùn)用
“我們推出大病保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，絕不僅是為了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的需要，而是監(jiān)管方式的一種創(chuàng)新，直接目的是推動(dòng)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)水準(zhǔn)，讓老百姓不再為缺錢看不起病而犯愁?！痹S彥峰對(duì)記者說：“所以，我們非常注重評(píng)價(jià)結(jié)果的管理及運(yùn)用。”許彥峰所言“管理及運(yùn)用”實(shí)質(zhì)是與獎(jiǎng)懲掛鉤，如對(duì)保險(xiǎn)公司定性評(píng)價(jià)時(shí)，雖然滿分是20分，但公司申報(bào)服務(wù)創(chuàng)新項(xiàng)目，可依據(jù)服務(wù)提升效果加1至10分，體現(xiàn)了對(duì)保險(xiǎn)創(chuàng)新的激勵(lì)。再比如對(duì)保險(xiǎn)公司未按時(shí)報(bào)送有關(guān)報(bào)告、報(bào)表、文件和資料，或在服務(wù)評(píng)價(jià)過程中存在虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)等行為導(dǎo)致服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果不真實(shí)的，由煙臺(tái)保監(jiān)分局責(zé)令改正，并依據(jù)法規(guī)對(duì)相關(guān)單位和責(zé)任人員予以行政處罰；對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果低于80分的公司，該局將采取監(jiān)管談話、監(jiān)管函、現(xiàn)場(chǎng)檢查等措施，督促公司不斷提升服務(wù)水平等。
在煙臺(tái)保監(jiān)分局的推動(dòng)下，圍繞新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，一個(gè)“評(píng)價(jià)、跟蹤、整改、提高”的良性循環(huán)機(jī)制正在形成，煙、威兩市保險(xiǎn)公司通過不斷優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)質(zhì)量，其專業(yè)化精細(xì)服務(wù)已經(jīng)開始被眾多參保群眾認(rèn)同和接受。從2013年1月1日起至7月10日，煙、威兩市共計(jì)完成大病保險(xiǎn)賠付9321人次，賠付金額達(dá)1350.88萬元。目前，煙臺(tái)市13個(gè)縣市區(qū)中，已有12個(gè)縣市區(qū)完成了與新農(nóng)合系統(tǒng)的對(duì)接，且能夠進(jìn)行大病保險(xiǎn)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)報(bào)，到7月20日，最后一個(gè)縣區(qū)也將完成系統(tǒng)改造，屆時(shí)，煙臺(tái)市將全面實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。根據(jù)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的報(bào)銷政策，中國(guó)人壽山東煙臺(tái)分公司還積極探索與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，減少參合人員來回奔波，力求最大限度地方便參合人員報(bào)銷。威海的系統(tǒng)對(duì)接工作目前尚未完成，但已逐步實(shí)現(xiàn)所轄縣區(qū)100%合署辦公，能在同一現(xiàn)場(chǎng)采用手工結(jié)報(bào)的方式為參合人員報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
